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분당서울대학교병원에 찾아오시는 길입니다.
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- 판교 IC → 분당방향으로 직진 → 서현로 → 분당구청 방향으로 우회전 → 분당구청 → 분당정보산업고교에서 좌회전 → 돌마교사거리에서 직진 → 아름다운 교회에서 좌회전 → 미금교 → 분당서울대학교병원
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- 성수대교 → 구룡터널 → 분당내곡간 고속화도로(약 15분 직진) → 분당 도착해서 직진 → 분당구청 → 수내역 방향으로 우회전 → 정자역 → 분당정보산업고교에서 좌회전 → 돌마교사거리에서 직진 → 아름다운 교회에서 좌회전 → 미금교 → 분당서울대학교병원
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- 위암을 알면 예방이 보인다
- Theme Clinic 위암을 알면, 예방이 보인다 정리. 편집실 참고. 국가암지식정보센터, 보건복지부 국가암등록통계 등 검수. 소화기내과 최진주 교수 우리나라는 세계적으로 위암 발생률이 높은 국가로 알려져 있다. 식습관, 헬리코박터균 감염, 국가암검진 제도 등 한국만의 특수한 환경이 위암의 발생과 치료 성적 모두에 영향을 미치고 있다. 특히 위암은 초기 증상만으로 알아차리기 어려운 만큼 정기적인 검진을 통한 조기 발견이 중요하며, 헬리코박터균 제균 이후에도 꾸준한 생활습관 관리가 필요하다. 왜 한국에서 위암이 많이 발생할까 위암은 2023년 기준 국내 암 발생 순위 5위(남녀 전체)를 기록하고 있지만, 과거에는 오랜 기간 발생률 1위 암이었다. 여전히 동아시아 지역, 특히 한국·일본·중국에서 세계적으로 높은 발생률을 보이며, 우리나라 연간 신규 위암 환자는 약 2만 9,000명에 달한다. 발생률이 높은 첫 번째 이유는 헬리코박터 파일로리균 감염이다. 세계보건기구(WHO)는 이 균을 위암을 일으키는 1급 발암물질로 분류한다. 1980년대 국내 성인 감염률은 약 70%에 달했으며, 현재는 약 40% 수준으로 낮아졌다. 감염자는 비감염자보다 위암 위험이 약 2~3배 높은 것으로 알려져 있다. 식사를 따로 덜어 먹지 않고 찌개를 함께 나눠 먹는 식문화가 균 전파를 높이는 요인으로 지적되기도 한다. 두 번째 이유는 짜고 자극적인 전통 식습관이다. 김치, 젓갈, 장류 등 염분이 높은 음식은 위 점막을 자극해 위암 위험을 높인다. 국가암지식정보센터에 따르면 짠 음식을 많이 섭취하면 위암 위험이 최대 1~4배 증가하는 것으로 보고된다. 흡연과 음주 역시 위 점막 손상을 촉진하는 위험 요인이다. 헬리코박터균 감염 위암 위험 약 2~3배 증가 짠 음식 섭취 위암 위험 최대 1~4배 증가 흡연 위 점막 손상 촉진, 위암 위험 요인 음주 위 점막 자극, 위암 위험 요인 가족력 직계가족 위암 병력 시 위험 증가 위암, 증상보다 검진이 먼저다 위암은 증상만으로 조기에 알아차리기 어렵다. 초기에는 특별한 증상이 없는 경우가 많고, 소화불량이나 더부룩함 등이 나타나더라도 일상에서 흔히 경험하는 소화기 증상과 구분하기 어렵다. 반대로 이러한 증상이 있다고 해서 대부분 위암인 것도 아니다. 따라서 증상이 나타날 때까지 기다리기보다 정해진 시기에 검진을 받는 것이 중요하다. 우리나라 국가암검진에서는 만 40세 이상 남녀를 대상으로 2년마다 위암 검진을 시행하고 있으며, 특별한 증상이 없더라도 정기적인 검진을 통해 위암을 조기에 발견하는 것이 중요하다. 헬리코박터 제균 치료, 그 이후가 더 중요하다 헬리코박터 파일로리균 제균 치료는 위암 예방에 효과적인 방법으로 알려져 있으며, 1980년대 약 70%에 달했던 국내 감염률이 현재 약 40% 수준으로 낮아진 데에는 제균 치료 확대의 영향이 크다. 그러나 최근 제균 치료를 받은 뒤에도 위암이 발생하는 사례가 늘면서 새로운 주의가 요구된다. 분당서울대병원 소화기내과 신철민 교수 연구팀이 2010~2016년 국민건강보험공단 자료(128만 명)를 분석한 결과, 헬리코박터 제균 치료 이후에도 흡연·음주·복부비만 등 생활습관을 관리하지 않으면 위암 위험이 크게 상승하는 것으로 나타났다. 특히 55세 이후에 제균 치료를 받은 경우, 생활습관 악화에 따른 위암 위험 증가폭이 더욱 컸다. 연구팀은 “헬리코박터 제균 치료는 위암 위험을 유의미하게 낮추지만, 이를 위암으로부터 완전히 안전해지는 것으로 오해해서는 안 된다”며 “제균 이후에도 금연·금주·체중 관리에 힘쓰고, 특히 늦은 나이에 제균 치료를 받은 경우 위내시경 정기 검진을 반드시 유지해야 한다”고 강조했다. 위 건강을 지키기 위한 생활 수칙 위내시경 정기 검진 만 40세 이상이라면 2년마다 국가암검진을 활용하세요. 증상이 없어도 검진을 통해 조기 발견이 가능합니다. 헬리코박터 제균 후 관리 지속 제균 치료를 마쳤더라도 금연·절주·체중 관리는 반드시 이어가야 합니다. 제균이 위암 위험을 없애는 것은 아닙니다. 짠 음식·가공식품 줄이기 염분 과다 섭취는 위 점막을 자극합니다. 세계보건기구(WHO) 하루 나트륨 권고량(2,000mg)을 참고해 식습관을 점검하세요. 금연·절주 실천 흡연과 음주는 위 점막을 손상시키는 독립적 위험 요인입니다. 헬리코박터 제균 이후에도 마찬가지입니다. 경고 증상 확인 직계가족 중 위암 환자가 있거나 빈혈·흑색변·토혈, 원인 불명의 체중 감소, 지속적인 구토 등의 경고 증상이 있다면 전문의와 상담하세요.
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- 췌장암 치료의 ‘개인 맞춤형 정밀 타격’ 시대를 열다
- Focus ② 소화기내과 황진혁 교수 췌장암 치료의 ‘개인 맞춤형 정밀 타격’ 시대를 열다 글. 박정혜 사진. 박성수 분당서울대병원 소화기내과 황진혁 교수 연구팀이 한국인 췌장암 환자 237명을 대상으로 대규모 유전체 분석을 수행하며, 치료 반응과 예후를 예측할 수 있는 정밀 의료 지표를 확보했다. 국내 최초의 시도로, 췌장암 치료를 개인 맞춤형 정밀 치료로 전환하는 중요한 분수령이 될 것으로 주목받고 있다. Q. 1 우리나라 췌장암 환자의 유전체 데이터를 확보한 의미는 무엇인가요? A. 1 암은 유전자 변이가 축적되면서 발생하는 질환입니다. 우리 몸의 세포는 분열할 때마다 약 30억 개에 달하는 염기서열을 복제하는데, 이 과정에서 어쩔 수 없이 오류가 발생합니다. 인체에는 이를 복구하는 시스템이 있지만, 나이가 들수록 변이는 조금씩 쌓이게 됩니다. 이러한 변이는 크게 두 가지로 나뉩니다. 태어날 때부터 가지고 있는 생식세포 변이와, 살아가면서 노화·흡연·자외선 등 환경적 요인에 의해 생기는 체세포 변이입니다. 이 두 가지 변이가 축적되어 중요한 암 관련 유전자에 영향을 미칠 때 암이 발생하게 됩니다. 지금은 이른바 ‘암 정밀치료 시대’입니다. 환자 개개인의 유전체 정보를 바탕으로 최적의 치료를 선택하는 정밀의료가 암 치료의 새로운 기준이 되고 있습니다. 그런데 정밀의료가 제대로 작동하려면 우리나라 환자의 데이터가 반드시 필요합니다. 우리나라 사람은 서구인과 인종적 특성과 생활환경이 다르기 때문에, 서구의 데이터를 그대로 적용하는 데는 한계가 있습니다. 그동안 국내 암 연구는 치료 중심의 임상 연구에 편중되어 있었고, 유전체 기반 연구를 위한 인프라는 상대적으로 부족했습니다. 최근 국가 차원에서 암과 희귀질환 유전체 데이터를 수집하고 있는 것도 바로 이러한 이유에서입니다. 췌장암은 서양에서도 다른 암에 비해 유전체 연구가 늦게 시작된 분야입니다. 치료가 어렵고 예후가 좋지 않다 보니 연구비와 인프라가 부족했기 때문입니다. 하지만 2010년대 초반, 기존 치료제의 새로운 조합이 췌장암에 효과가 있다는 사실이 알려지면서 치료 가능성에 대한 관심이 높아졌고, 이후 연구가 활발해졌습니다. 이번 연구는 국내에서도 정밀의료 기반 췌장암 치료의 출발점이 될 수 있다는 점에서 큰 의미를 갖습니다. Q. 2 이번 연구에서 발견된 췌장암의 특징과 예후와의 관계는 무엇인가요? A. 2 연구를 시작할 당시에는 서구와 유전적 차이가 상당할 것으로 예상했지만, 실제로는 큰 차이가 발견되지 않았습니다. 다만 주목할 만한 특징이 있었습니다. 간 전이가 동반된 환자에서 예후가 특히 좋지 않았는데, 이들 환자에서는 TP53 변이와 유전체 불안정성이 증가하고, 대표적인 암 유전자인 KRAS의 대립형질 불균형이 자주 관찰됐습니다. 암은 단순히 하나의 세포에서 시작해 동일한 세포들이 늘어나는 방식으로 자라지 않습니다. 암세포는 스스로 진화하면서 다양한 하위 집단을 형성합니다. 즉, ‘췌장암’이라는 이름은 같아도 환자마다 다르고, 같은 환자 안에서도 부위와 시간에 따라 그 성질이 달라집니다. 학교로 비유하자면, 같은 반 학생들이라도 개개인의 특성이 모두 다른 것과 같습니다. 이러한 결과는 특정 유전자 변이가 환자의 예후와 밀접하게 연관되어 있음을 보여주며, 환자별 치료 전략을 수립하는 데 중요한 단서가 됩니다. Q. 3 유전체 기반 치료가 실제 생존율 향상으로 이어질 수 있을까요? A. 3 췌장암 환자의 약 80~90%는 수술이 불가능한 3기 또는 4기에서 발견되기 때문에 생존율을 크게 끌어올리기는 쉽지 않은 것이 사실입니다. 하지만 유전체 기반 치료가 발전한다면 이들 환자에서도 3~5년 이상의 장기 생존을 기대할 수 있습니다. 실제로 미국에서 진행된 ‘Know Your Tumor’ 연구에서는 췌장암 환자를 대상으로 유전자 검사 결과를 바탕으로 맞춤 항암치료를 시행했을 때 생존 기간이 약 2배 증가한 것으로 보고된 바 있습니다(2020년, Lancet Oncology 발표). 표적이 있는 환자에게 그에 맞는 치료를 적용했을 때 예후가 뚜렷하게 개선된 것입니다. 이러한 흐름을 고려하면, 정밀의학의 발전이 췌장암 치료의 판도를 바꿀 가능성은 충분합니다. Q. 4 췌장암을 아형으로 나누는 이유와 치료 전략의 차이는 무엇인가요? A. 4 과거에는 같은 암이라면 동일한 성질을 가진다고 여겼습니다. 하지만 암세포는 환자마다 다를 뿐 아니라, 같은 환자 안에서도 암 덩어리 내부, 전이 부위, 그리고 치료가 진행되는 시간에 따라 끊임없이 진화합니다. 이렇듯 암은 고정된 존재가 아니라 변화하는 생태계에 가깝습니다. 유전체에 기반하여 암을 아형으로 나누는 이유는 바로 이 때문입니다. 아형에 따라 치료 반응과 예후가 달라지기 때문에, 각 유형에 맞는 치료 전략을 적용해야 효과를 기대할 수 있습니다. 현재까지의 연구를 종합하면 췌장암은 크게 Basal-like 타입과 Classical 타입으로 구분됩니다. 특히 Classical 타입은 폴피리녹스(FOLFIRINOX)와 같은 항암치료에 더 잘 반응하는 것으로 알려져 있으며, 이번 연구 결과도 이를 뒷받침합니다. 여기에 더해, DNA 복구 기능에 이상이 있는 HRD(상동재조합결핍) 특징을 가진 환자의 경우 백금 항암제가 포함된 폴피리녹스의 치료 효과가 더욱 좋았습니다. 아직 췌장암에서 HRD와 항암제 반응에 대한 대규모 데이터는 매우 부족한 상황이어서, 이번 연구의 의의가 더욱 큽니다. Q. 5 환자 맞춤형 치료가 실제 임상에서 적용되고 있는 단계인가요? A. 5 현재는 유전체 검사 결과를 얻기까지 몇 주의 시간이 소요되고, 췌장암에서 치료에 활용할 수 있는 ‘표적’이 발견될 확률도 높지 않아 처음부터 완전한 맞춤형 치료를 적용하기는 어렵습니다. 하지만 두 번째 치료 단계부터는 유전자 정보를 바탕으로 치료 전략을 조정하거나 임상시험에 참여하는 것이 가능합니다. 앞으로 연구가 축적되고 지금까지 알려지지 않았던 표적들이 새롭게 발굴된다면, 이를 겨냥한 치료제 개발로 이어질 수 있습니다. 개인 맞춤형 치료의 적용 범위는 점차 넓어질 것으로 기대됩니다. Q. 6 병원 시스템과 향후 연구 방향은 어떻게 준비되고 있나요? A. 6 현재 병원에서는 유전자 패널 검사(targeted NGS panel)를 기반으로 정밀의료를 시행하고 있습니다. 앞으로는 전장 유전체 분석(WGS)과 같은 고도화된 기술, 그리고 오르가노이드 분석 등 새로운 유전체 분석 플랫폼이 도입될 예정입니다. 유전체 분석 기술은 하루가 다르게 발전하고 있고, 임상에 적용되는 주기도 빠르게 짧아지고 있습니다. 이러한 흐름에 발맞추어 병원 시스템 차원에서 선도적으로 새로운 기술을 도입하고 전문 인력을 양성하는 것이 정밀의료의 안정적인 정착을 위한 핵심 과제입니다. 향후 연구에서는 암 미세환경(TME)에 특히 주목할 계획입니다. 암세포를 둘러싼 면역세포, 그리고 종양 내 미생물과의 상호작용을 분석함으로써, 왜 췌장암에서 면역세포가 제 기능을 발휘하지 못하는지, 어떻게 하면 면역이 활성화된 환경으로 전환할 수 있는지를 규명할 것입니다. 또한 혈액 내 대사체, 단백질, mRNA 등을 이용한 액체생검 기반 조기 진단 기술 개발도 중요한 연구 과제입니다. 액체생검은 혈액 속에 극미량으로 존재하는 암세포의 흔적, 즉 순환종양 DNA를 찾아내는 기술입니다. 과거에는 그 양이 워낙 적어 검출이 어려웠지만, 과학기술의 발전으로 점차 가능해지고 있습니다. 영상 데이터를 인공지능으로 분석해 조기 이상 징후를 포착하는 연구도 병행되고 있습니다. 아직 갈 길이 있지만, 언젠가는 건강검진처럼 간편하게 췌장암을 조기에 발견할 수 있는 날이 올 것으로 기대합니다. Q. 7 췌장암 환자와 보호자에게 전하고 싶은 메시지는 무엇인가요? A. 7 췌장암은 여전히 예후가 좋지 않은 질환이지만, 5년 생존율은 과거에 비해 2배 이상 향상되었습니다. 국내외에서 기초·중개·임상 연구가 활발히 이루어지고 있고, 이 분야를 연구하는 전문가도 꾸준히 늘고 있습니다. 특히 희망적인 것은 췌장암에서 가장 흔한 유전자 변이인 KRAS를 표적으로 하는 치료제 개발입니다. 40여 년간 난공불락으로 여겨졌던 KRAS를 겨냥한 항암제가 최근 속속 개발되고 있으며, KRAS G12C를 시작으로 G12D 등 다양한 변이 아형에 대한 치료제의 임상시험이 진행 중입니다. 조기에 발견하고 적절한 치료를 이어간다면, 앞으로 더 많은 환자에게 새로운 가능성이 열릴 것입니다. TIP 1 췌장암 정밀의료가 중요한 이유 췌장암은 환자마다 유전자 변이와 종양 특성이 다르기 때문에, 동일한 치료로는 충분한 효과를 기대하기 어렵다. 유전체 분석을 통해 환자의 암 특성을 정확히 파악하면 보다 효과적인 치료 전략을 선택할 수 있으며, 장기적으로는 생존율 향상에도 기여할 수 있다. TIP 2 췌장암 예방과 관리에서 중요한 생활 습관 췌장암 유전자 변이는 환경과 생활 습관의 영향을 받기도 한다. 규칙적인 운동, 스트레스 관리, 균형 잡힌 식습관은 기본적인 예방의 출발점이다. 검증되지 않은 건강보조식품에 의존하기보다, 의학적으로 검증된 치료와 꾸준한 생활 관리가 훨씬 중요하다는 점을 기억하자. 소화기내과 황진혁 교수 의료진 소개 바로가기 >>
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어지럼증과 눈운동질환은 평생 3명 중 1명이 겪을 정도로 흔한 질환이지만 원인이 매우 다양하고 진단 과정이 복잡하여 해당 분야 전문의들도 어려워하는 분야입니다. 또한 정확한 진단과 적절한 치료를 위해서는 신경과, 이비인후과, 안과, 정신건강의학과 등 관련과의 긴밀한 협진이 필요합니다.
그래서 저는 국내 최초, 세계 최고의 어지럼증 통합전문센터를 2017년 개소하여 운영하고 있습니다. 증상 중심의 다학제 진료센터인 분당서울대학교병원 어지럼증센터에서는 특화된 전문 의료진이 정확하고 신속한 진료 서비스를 제공하고 있습니다.
저는 그 동안 SCI 논문 350편을 포함하여 500여편의 논문을 발표하였고, Oxford University Press와 Elsevier에서 출판한 해당분야 교과서들에 저자로 참여하였습니다. 또한 다수의 국제학술지에 편집진으로 활동하고 있으며, 어지럼증 분야 최고 권위의 세계학회인 Barany Society에서 “혈관성 어지럼증” 분과의 의장을 맡아 해당 분야 질환의 정의와 분류 작업을 주관하고 있습니다. 저는 분당서울대학교병원에 재직하면서 12명의 교수를 포함하여 18명의 전임의를 배출함으로써 분당서울대학교병원 어지럼증/눈운동질환센터가 명실상부한 국내 최고의 센터로 자리매김 하도록 하였습니다. 또한 이러한 성과들은 국내외에서 인정받아 바라니학회 젊은연구자상(2006), 대한평형의학회 우수연구자상(2006), 함춘의학상(2008), 불곡의학상(2010, 2011), 유당학술상(2012),Hallpike-Nylen Prize(2014), 대한평형의학회 이원상 평형의학상(2019), 우수업적교수상(2019)을 수상한 바 있습니다. 그리고 눈 운동과 어지럼증 질환의 진단과 치료 기술 개발에서 세계적인 연구 성과 창출에 기여한 공로로 보건의료기술진흥 유공자 표창(2012년, 2015), 과학기술훈장 진보장(2016)을 수여받기도 했습니다.
저는 앞으로도 분당서울대학교병원 어지럼증/눈운동질환센터가 세계 최고의 진료와 연구 수준을 유지할 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 감사합니다.
어지럼증 및 눈운동질환
- 어지럼증은 살아가면서 누구나 한번은 겪을 수 있는 흔한 증상으로 일생 동안 약 20-30%의 사람들이 어지럼증을 경험하게 됩니다. 흔히 사람들은 어지럼증은 빈혈이나 영양부족에 의해 생긴다고 생각하지만, 이런 어지럼증은 매우 드물다고 할 수 있습니다. 보통은 몸의 균형 유지에 필요한 구조물에 이상이 생기면 어지럼증이 나타납니다. 이는 눈, 귀, 팔다리의 말초신경부터 뇌에 이르는 경로 모두가 포함되며, 따라서 어지럼증이 심하거나 반복되는 경우에는 의사의 진찰과 검사를 통해 정확한 원인을 규명하는 것이 중요합니다.
뇌졸중에 의한 어지럼증
- 뇌졸중이란 뇌로 가는 혈액 공급에 이상이 생겨 마비, 감각이상, 어지럼증, 두통, 실조, 복시 등과 같은 뇌신경계 증상이 발생하는 경우를 말합니다.
원인
- 우리 몸의 균형을 유지하는데 중요한 역할을 하는 뇌줄기나 소뇌, 그리고 어지럼증을 인식하는 대뇌 피질 등에 혈액 공급이 불충분하면 어지럼증이 발생할 수 있습니다. 즉 어지럼증은 뇌줄기와 소뇌를 공급하는 혈관의 이상을 알리는 가장 흔한 증상이고, 또한 뇌졸중은 어지럼증을 일으키는 가장 흔한 질환 중의 하나입니다. 뇌졸중에 의한 어지럼증의 가장 흔한 원인은뇌줄기와 소뇌를 공급하는 추골뇌기저동맥의 혈관 협착에 의한 것인데 방치하는 경우 혈관이 막혀 소뇌나 뇌줄기뇌경색으로 진행하여 심각한 신경학적 장애를 초래할 수 있습니다.
진단
- 병력청취와 신경학적 검진을 통해 1) 고령이나 뇌졸중의 위험인자가 있는 사람에서 갑자기 어지럼증이 발생하거나 수분간 지속되는 어지럼증이 반복되는 경우, 2) 어지럼증과 함께 심한 두통이 발생하거나, 3) 방향이 바뀌는 안진이 존재하는 경우, 4) 환자가 도저히 일어나거나 걸을 수 없을정도로 심한 자세불안이 있는 경우에는 뇌졸중에 의한 어지럼증을 의심할 수 있습니다. 또한 진찰에서 마비나 감각이상, 발음곤란, 복시, 반사이상 등이 관찰되면 반드시 응급으로 뇌 촬영을 해야 합니다. 뇌졸중에 의한 어지럼증에서 가장 중요한 검사는 뇌 자기공명영상(MRI)과 자기공명혈관촬영(MRA)입니다. 뇌 자기공명영상을 통해 어느 부위에 어떻게 뇌졸중이 있는지 확인할 수 있고, 자기공명혈관촬영을 통해서는 어느 혈관이 얼마나 좁아져 있는지를 알 수 있습니다. 또한 전정기능 이상 여부를 알아내기 위해 온도안진검사, 회전의자검사,전정유발근전위검사, 주관적시축검사, 청력검사 등을 필요에 따라서 할 수 있습니다.
치료
- 치료는 크게 급성기 치료, 재활치료, 재발방지 치료로 나눌 수 있고, 급성기 치료는 약물치료, 수술 치료, 혈관중재 치료로 나눌 수 있습니다. 어지럼증의 치료는 원인에 따라 다양하지만, 허혈성 뇌졸중(뇌경색)에서는 급성기에항혈소판제, 항응고제 등을 사용하여허혈 부위에 혈액공급을 원활하게 하는 치료를 합니다. 뇌경색으로 인한 경우 환자가 증상 발생 6시간 내에 병원에 도착한 경우에는 혈전용해제를 사용하여 치료할 수 있습니다. 더구나 3시간 이내 병원에 온 경우는 정맥을 통해 비교적 간단하게 혈전용해제를 사용할 수 있습니다. 어지럼증에 대한 대증적인 치료로 항히스타민제, 항콜린제 등의 진정제와 구토를 줄여주는 진토제를 사용할 수 있습니다. 재활치료는 후유증으로 신체기능의 장애가 남을 때에 기능 회복을 위하여 시행하며, 뇌졸중이 생긴 후 가급적 빨리 시작하여 체계적이고 지속적으로 하는 것이 좋습니다. 어지럼증을 일으키는 대표적인 뇌졸중인 소뇌 부위 뇌경색은 약 10%에서 다른 신경학적 증상 없이 어지럼증만을 보일 수 있으므로, 진단을 놓치거나 뒤늦게 진단되는 경우 수두증, 뇌압상승과 뇌줄기 압박에 의한 사망 등 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 정확하고 신속한 진단과 치료가 무엇보다 중요합니다.
예후
- 뇌졸중에 의한 어지럼증의 예방은 뇌졸중을 예방하는 것과 크게 다르지 않습니다. 뇌졸중에 의한 어지럼증을 예방하기 위해 가장 중요한 것은 뇌졸중을 일으킬 수 있는 질환, 특히 고혈압, 당뇨, 고지혈증과 심장질환이 있는지 확인하고 조절하는 것입니다. 이전에 뇌경색이 있었다면 항혈소판제, 항응고제 등 약물 복용도 지속적으로 하여야 하며, 주기적인 신경과 의사의 진찰이 필요합니다. 또한 규칙적인 생활 및 수면 습관, 그리고 유산소 운동 등으로 신체를 안정적인 상태로 유지하는 것도 도움이 됩니다. 어지럼증을 극복하고 예방하기 위한 운동으로는 체조, 공 주고 받기, 고개 운동, 베드민턴, 테니스 등이 좋습니다. 지속적인 어지럼증이 있는 경우는 전정재활운동을 통하여 공간감각에 대한 신경계의 적응성을 높이는 것이 좋습니다. 음주, 흡연, 약물 복용에 주의해야 하고, 과음, 커피, 과도한 염분섭취, 스트레스 등은 피하는 것이 좋으며, 또한 급격한 자세변화나 머리를 움직이는 동작은 하지 않는 것이 좋습니다.
양성돌발체위현훈
- 가만히 누워있거나 앉아 있을 때는 괜찮으나 주위가 빙빙 도는 어지럼증이 머리의 위치가 변할 때만 유발되어 잠깐 동안(대부분 1분 이내) 지속되는 질환입니다.
원인
- 속귀에는 소리를 듣는 역할을 하는 달팽이관과 우리 몸의 중심을 잡는 역할을 하는 전정기관이 있습니다. 이석의 역할은 전정기관 내에 위치하면서 머리가 전후 좌우로 움직이거나 고개를 숙이거나 젖힐 때 머리의 움직임을 감지해서 중심을 잡도록 하는 것입니다. 그러나 이석에서 부스러기들이 떨어져 나와 제 위치에 있지 않고 주변 구조물(특히 반고리관)로 들어가게 되면 머리가 움직일 때 부스러기들이 떠돌아 다니면서 마치 몸이나 주위가 빙빙 도는 듯한 착각이 들게 하고 어지럼증을 유발하게 됩니다.
양성돌발성두위현훈은 여자에서 남자에 비해 3배 정도 많고 특히 중년 이후의 여성에서 많이 발생합니다. 따라서 폐경기 전후로 여성 호르몬의 변화가 어떠한 역할을 하지 않을까 추측하고 있습니다. 또한 이석은 뼈의 중요한 구성 성분인 칼슘으로 이루어져 있고, 중년기 이후의 여성에서 골다공증이 많이 발생하기 때문에 나이가 들면서 뼈가 약해지는 것과 마찬가지로 이석도 약해지는 것이 아닌가 의심하고 있습니다. 그리고 최근의 연구에 의하면 양성돌발성두위현훈 환자에서 정상인에 비해 골다공증이 있는 경우가 더 흔하다고 알려져 있습니다.
진단
- 이석의 부스러기들이 돌아다니면서 증상을 유발하면 어지럼증과 함께 안진이 발생하기 때문에 어지럼증이 유발되는 자세와 안진의 양상을 관찰하면 양성돌발성두위현훈을 진단할 수 있습니다. 이렇게 자세를 바꾸면서 어지럼증이나 안진의 유무를 관찰하는 것을 두위검사라고 합니다.
치료
- 치료의 원리는 머리의 위치를 순차적으로 바꿔 반고리관 내의 이석 부스러기들을 원래의 위치로 되돌리는 것인데 이를“이석정복술”이라고 합니다. 이석정복술은 이석의 부스러기들이 어느 쪽 귀 어느 반고리관에 들어있느냐에 따라 달라지므로 전문의에 의한 정확한 진단이 먼저 이루어져야 합니다. 이석정복술을 한번 시행하면 전체 환자의 60-80%를, 반복해서 시행하면 90% 정도의 환자를 바로 치료할 수 있습니다. 이석정복술 후에는 1-2 시간 정도 고개를 똑바로 한 상태에서 가만히 앉은 자세를 유지하는 것이 좋고, 이후 하루 정도는 고개를 숙이거나 젖히지 않는 것이 좋습니다. 또한 첫날은 잘 때도 의사의 지시에 따라 한쪽으로 누워 자는 것이 좋습니다. 이는 원래의 위치로 돌아간 이석의 부스러기들이 녹아 없어지기 전에 다시 반고리관으로 들어가 재발하는 것을 막기 위한 것입니다. 이석정복술로 치료가 되지 않거나 할 수 없는 상황에서는 증상이 있는 동안 진정제와 진토제(구토을 억제하는 약) 등을 써서 환자의 괴로움을 덜어줄 수는 있으나 원인 자체를 제거하는 것은 아닙니다.
재발률
- 양성돌발성두위현훈은 비교적 재발이 잘 되는 병입니다. 연구에 의하면 1년 이내에 약 20-50%의 환자가 재발하는 것으로 되어 있습니다. 특히 메니에르병이나미로염 등과 같은 다른 전정질환에 동반되거나 외상에 의한 경우, 고령에서 발생 하였을 때, 남자 보다는 여자에서, 이전에 3회 이상 발생 하였던 경우, 그리고 골다공증 환자에서 재발의 위험이 높다고 알려져 있습니다.
전정신경염
- 속귀라고하는 귀 안쪽 깊숙한 곳에는 소리를 듣는데 관여하는 달팽이관과 함께 우리 몸의 중심을 잡는데 관여하는 전정기관이 있습니다. 전정신경염은 전정기관에서 뇌로 신호를 전달하는 전정신경에 염증이 생겨 어지럼증이 발생하는 병입니다. 정상인에서 머리를 움직이지 않고 가만히 있는 상태에서는 양쪽 전정기관이 같은 정도로 흥분하여 균형을 이루고 있지만 한쪽 전정신경에 염증이 생기면 이 균형이 깨지게 됩니다. 이러한 불균형으로 인해 빙빙 도는 어지럼증과 메스꺼움, 구토 등의 증상이 생깁니다.
원인
- 전정신경염의 정확한 원인은 알지 못합니다. 단 전정신경염이 발생하기 전에 감기를 앓은 경우가 흔히 있고, 과도한 스트레스나 무리한 일로 몸이 피곤할 때 발생하는 경향을 보여 우리 몸의 저항력 저하가 원인이 될 수 있습니다. 물론전정신경염에서 보이는 어지럼증이 뇌졸중 때문에도 발생할 수 있습니다. 특히 속귀로 가는 혈관이 막혀서 전정기관이 손상되는 경우는 임상적으로 전정신경염과 구별하기 힘든 때가 많습니다.
진단
- 속귀나 뇌의 이상에 의해 어지럼증이 발생하면 눈의 움직임에 이상이 생기는데 가장 중요한 것이 눈이 떨리는 현상인 안진입니다. 안진을 잘 관찰하기 위해 특수 안경 또는 고글을 씌우고 경우에 따라서는 귀뒤나 이마에 진동 자극을 주기도하며 머리를 좌우로 흔들기도 합니다. 전정신경염에서는 병이 있는 귀의 반대편으로 눈이 튀는 현상을 관찰할 수 있습니다. 다음으로 중요한 것은 환자가 얼마나 중심을 잘 잡을 수 있느냐 하는 것입니다. 전정신경염에서와 같이 귀의 이상에 의해 어지럼증이 발생하는 경우는 병이 있는 쪽으로 몸이 쏠리는 경향은 있더라도 앉거나 섰을 때 중심을 유지할 수 있어야 합니다. 만약 환자가 중심을 유지하지 못하고 어느 한쪽으로 바로 쓰러질 때는 귀보다는 뇌의 병을 의심해보아야 하고 빨리 뇌 촬영을 하는 것이 중요합니다. 전정신경염의 진단에 가장 중요한 검사는 온도안진검사입니다. 양측 귀에 차가운 물과 더운 물을 번갈아 넣으면서 유발되는 안진을 측정해서 전정 기능에 이상이 있는지를 평가하는 방법입니다. 정상인의 경우 차가운 물이나 더운 물을 귀에 넣으면 심한 어지럼증을 느끼지만, 전정신경염 환자의 경우 병이 있는 쪽 귀에 물을 넣을 때는 어지럼증을 느끼지 않습니다. 이 밖에도 안진과 눈의 움직임을 정확하게 평가하기 위한 안구운동검사, 난형낭의 기능을 평가하기 위한 주관적 시축 검사와 안저 촬영, 구형낭의 기능을 평가하기 위한 전정유발근전위 검사나 회전의자검사 등을 할 수 있습니다.
치료
- 전정신경염의 증상들은 시간이 지나면서 뇌의 보상 기전에 의해 저절로 회복되기 때문에 특별히 약물치료가 필요하지는 않습니다. 다만 급성기에 환자의 증상이 너무 심한 경우는 진정제나진토제 등의 약제를 단기간 사용할 수 있습니다. 급성기 증상이 가라앉은 후에는 어지럽더라도 환자 본인이 적극적으로 움직여 일상 활동을 해야만 보상 기능을 활성화시켜 어지럼증에서 빨리 회복 할 수 있고, 필요에 따라 전정재활치료 프로그램의 도움을 받을 수도 있습니다. 대개 발병 2-3일 이내에 현저히 호전되나, 증상이 완전히 소실되기까지의 기간은 보통 환자의 연령, 초기 전정기관의 손상 정도, 조기 활동 복귀 여부, 진정제 장기간 사용 여부에 따라 결정됩니다.
재발률
- 전정신경염의 재발은 아주 드문 것으로 되어있고, 편하게는 재발은 안 한다고 생각하셔도 좋습니다. 따라서 회복되는 과정에서 다시 심한 어지럼증이 발생하거나 완전히 회복되어 어지럼증이 사라지고 난 후 다시 어지럼증이 발생하면 전정신경염 말고 어지럼증을 유발하는 다른 질환이 생겼거나, 처음 전정신경염 진단이 잘못되었을 가능성을 생각하여야 합니다. 약20% 정도의 환자에서는 전정신경염 후에 합병증으로 양성 돌발성두위 현훈(머리를 움직일때만 발작적으로 어지러운 질환)이 생길 수 있습니다.
편두통성 어지럼증
- 박동성(심장 뛰는 듯한) 두통에 속이 메스껍거나 토하는 증상이 동반되면 편두통의 가능성을 우선 고려합니다. 여자의 20-30%, 남자의 10% 정도가 편두통 환자이고, 일반인에 비해 편두통 환자들에서 어지럼증의 빈도가 2.5배 정도 높으며 주위가 빙빙 도는 어지럼증(현훈)이 있는 환자에서 일반인에 비해 편두통의 빈도가 1.6배 가량 더 높기 때문에 편두통과 어지럼증은 밀접한 관련이 있을 것으로 생각하고 있습니다.
원인
- 아직까지 편두통의 정확한 원인은 알지 못합니다. 편두통 환자의 40%에서 가족 중에 편두통 환자가 있고 일부 연구에서는 이러한 가족력이 90%에 달한다는 보고도 있어, 체질적 요인과 환경적인 요인(예를 들면 식습관, 생활 환경, 생활 습관 등)이 복합적으로 작용하여 발생한다고 생각하시면 됩니다.
진단
- 뇌종양이나 뇌혈관질환을 포함해서 많은 질환이 두통과 어지럼증을 일으킬 수 있기 때문에편두통성 어지럼증을 진단하기 위해서는 원인이 될만한 다른 질환이 없는지를 살피는 것이 가장 중요합니다. 우선 진찰을 통해 신경계통의 이상은 없는지, 어지럼증을 일으킬 만한 전정기관의 병은 없는지 알아보고, 필요하면 전정기능검사나 뇌 촬영을 통해 다른 질환 여부를 확인합니다.
치료
- 편두통 예방치료제에 의해 편두통뿐만 아니라 어지럼증도 호전되는 것으로 알려져 있습니다. 편두통의 치료는 ①유발인자의 제거, ②급성기 치료, ③예방적 치료로 나누어집니다.
① 유발 인자의 제거
잘 알려진 유발인자로는 긴장 후의 이완, 밝은 빛, 소음, 냄새, 월경, 수면결핍, 수면과다, 장기간의 여행, 결식, 음주, 특정 음식(초콜렛, 치즈 등 발효식품), 격렬한 운동, 사우나, 스트레스 등이 있습니다. 절반 이상의 편두통 환자가 한가지 이상의 유발인자를 가지고 있으나, 이러한 인자들이 항상 편두통을 유발하는 것은 아닙니다. 이외에도 개인에 따라 유발인자는 다를 수 있으므로 두통 일기나 두통 달력을 작성하여 스스로 유발인자를 찾고 이를 피하도록 해야겠습니다.
②급성기 치료
일반적인 진통제와 편두통에서만 사용하는 약제로 구분 할 수 있습니다. 진통제의 경우 통상 용량보다고용량으로 사용되므로 흔히 위장장애를 일으킬 수 있고, 약물과용이나 의존의 위험성이 높아 만성 매일 두통의 주요 원인이 될 수 있으니 사용시 주의해야 합니다. 편두통에서만 사용하는 약제에는 트립탄과에르고트 제제가 있습니다. 현재 국내에서 사용 가능한 트립탄제에는수마트립탄(sumatriptan), 졸미트립탄(zolmitriptan), 나라트립탄(naratriptan) 등이 있습니다. 트립탄은 조짐 증상 또는 두통이 시작되기 전에 복용하는 것이 가장 효과적입니다.
③ 예방 치료
예방 치료는 ①급성기 치료에도 불구하고 반복되는 편두통으로 인해 일상생활에 중대한 장애가초래되는 경우나, ②주 1회 이상으로 두통의 빈도가 잦을 경우, ③주 2일 이상 진통제에 의존해야 하는 경우, ④진통제를 복용할 수 없는 경우, ⑤진통제에 반응이 없거나 과량을 투약해야 하는 경우, ⑥급성기 치료로 부작용이 나타나거나, ⑦편마비 편두통, 기저형 편두통,편두통성뇌경색 등에서 신경학적 손상을 방지하는 목적으로 사용됩니다. 예방 치료약물에는 베타차단제, 항우울제, 항간질약, 칼슘통로차단제 등이 있습니다.
메니에르병
- 메니에르병은 어지럼증과 이명, 청력저하가 반복되는 질환입니다. 어지럼증은 수십 분에서 수 일까지 갈 수 있으나 대개는 몇 시간 지속된 후에 호전되며, 속이 메스꺼우면서 토하는 증상을 동반합니다. 어지럼증과 함께 귀가 먹먹해지면서 잘 안 들리고, 이명이 동반되기도 합니다. 어지러울 당시에는 비틀거리고 중심을 잘 못 잡는 증상도 동반되나 일부 환자에서는 어지럼증 없이 갑자기 땅에서 무엇인가가 끌어당기는 느낌이 들면서 쓰러지기도 합니다. 이때 정신은 잃지 않으며 조금 있다가 멀쩡하게 일어날 수 있습니다.
원인
- 달팽이관과 전정기관 안에는 내림프액이 순환을 하고 있습니다. 내림프액은 매일 일정한 양이 만들어지고 또 일정한 양이 흡수되어 속귀의내림프액 양은 항상 일정하게 유지됩니다. 그러나 어떤 이유에 의해서든내림프액이 과도하게 만들어지거나, 내림프액의 흡수에 문제가 생겨 달팽이관과 전정기관에 내림프액이 쌓이면 달팽이관과 전정기관은 점점 부풀어 오르다가 결국은 터지게 됩니다. 달팽이관이 점점 부풀어 오를 때 느끼는 현상이 귀가 먹먹한 증상입니다. 유출된내림프액은 칼륨성분이 많아 전정신경의 말단을 자극하므로 어지럼증이 발생합니다.
진단
- 진단에서 가장 중요한 것은 환자의 병력과 청력소실 여부입니다. 즉 환자에서 이명과 함께 수십 분 이상 지속되는 어지럼증이 반복적으로 있고, 청력검사에서 한쪽 또는 양쪽 귀의 청력이 일정 정도 이상 떨어져 있으며, 어지럼증을 일으킬만한 다른 질환이 없다는 것을 확인하면메니에르병으로 진단할 수 있습니다.
치료
- 메니에르병의 치료는 크게 1) 생활습관의 개선, 2) 약물 치료, 3) 신경절제술로 나눌 수 있습니다. 질병 초기에 발작이 드물고 평상시 청력소실이 없을 때는 생활습관을 개선하면서 약물 치료 없이 정기적으로 청력검사를 하면서 경과를 지켜볼 수 있습니다. 발작을 유발하는 대표적인 인자로는 고염식(음식을 짜게 먹는 것), 스트레스, 피로, 술, 담배, 카페인 등이 알려져 있습니다. 따라서 음식을 싱겁게 드시고, 과도한 스트레스나 피로 누적을 피하는 것이 중요하며, 술, 담배, 커피, 청량 음료 등을 끊는 것이 필요합니다.
약물치료는 크게 대증치료와 예방치료로 구별할 수 있습니다. 대증치료란 어지럼증 증상이 있을 때 증상을 경감시키기 위해 약을 복용하는 것으로 대표적인 약물로는 진정제와 진토제 등이 있습니다. 일상 생활에 지장을 줄 정도로 증상이 자주 발생하고 청력소실이 점차 진행하는 경우에는 예방치료로 흔히 이뇨제, 혈관확장제, 혈류개선제 등이 사용됩니다. 예방치료를 하는데도 불구하고 어지럼증 발작이 자주 있는 경우에는 청력을 보존하고 어지럼증 발작을 줄일 수 있는 방법을 우선적으로 고려해야 하는데 여기에는 내림프낭감압술이라고 하는 수술과 메니에트를 사용하는 방법이 있습니다. 청력소실이 진행하여 들을 수 있는 청력이 별로 남아있지 않을 때는 속귀 절제를 고려합니다. 어지럼증은 전정 속귀의 흥분이 뇌로 전달되어 생기는 것이므로 전정기관의 흥분을 뇌로 전달하는 전정신경을 잘라내거나 전정속귀 자체를 파괴하여 어지럼증으로부터 벗어나자는 것이 목적입니다. 과거에는 수술을 통해 전정신경이나 전정기관을 잘라내었으나, 최근에는 고막 내로 이독성 약제인 젠타마이신을 주입하여 감각세포를 파괴하는 방법을 씁니다. 젠타마이신은 잘 알려진 항생제인데, 부작용으로 청각세포와 전정세포에 대한 독성이 있습니다. 메니에르병에서는 바로 이 부작용을 이용하여 전정세포를 파괴하는 것입니다.
예후
- 약 1/3의 환자에서는 시간이 지나면서 증상이 저절로 호전됩니다. 다른 1/3에서는 더 진행은 하지 않으나 어지럼증 발작이 반복되는 것으로 알려져 있고, 나머지 1/3에서는 증상이 점차 진행하면서 반대편 귀도 침범되는 것으로 알려져 있습니다.
직위
- 분당서울대학교병원 교수
학력 ●
- 1992 서울대학교 의과대학 학사
- 1997 서울대학교 의과대학 석사
- 2003 서울대학교 의과대학 박사
경력 ●
- 1992 - 1993 분당서울대학교병원 인턴
- 1993 - 1997 분당서울대학교병원 신경과 전공의
- 2003 - 2004 분당서울대학교병원 신경과 전임의
- 2004 - 2008 분당서울대학교병원 신경과 조교수
- 2008 - 2013 분당서울대학교병원 신경과 부교수
- 2013 - 2020 분당서울대학교병원 신경과 교수
수상 ●
- 1998 Barford Fellowship Award - University of Toronto
- 1999 Barford Fellowship Award - University of Toronto
- 2004 분당서울대학교병원 공로상 - 분당서울대학교병원
- 2004 SCI I.F상 우수상 - 분당서울대학교병원
- 2005 SCI I.F상 장려상 - 분당서울대학교병원
- 2006 Marquis Who’s in Who in the Word
- 2006 Marquis Who’s in Who in Asia
- 2006 Marquis Who’s in Who in Science and Engineering
- 2006 2000 Outstanding Intellectuals of the 21st Century - International Biographical Center (IBC), Cambridge, England
- 2006 Universal Award of Accomplishment - American Biographical Institute
- 2006 Young Scientist Award - 24th Barany Society, 2006, Uppsala, Sweden
- 2006 Best Investigator Award - 대한평형의학회
- 2006 Best Poster Presentation Award - 27th World Congress of Biomedical Laboratory Science
- 2006 우수발표상 - 대한평형의학회
- 2007 우수발표상 - 대한평형의학회 추계학술대회
- 2007 2007 우수연구상 - 서울대학교
- 2008 2007 우수 업적교수(연구부문) - 서울의대
- 2008 최우수 포스터상 - 제4차 아시아 신경안과학회
- 2008 2008 우수연구상(누적 IF 최우수상) - 분당서울대학교병원
- 2008 우수발표상 - 2008년 대한평형의학회 추계학술대회
- 2008 제12회 함춘의학상(연구업적부문) - 서울대학교 의과대학 동창회
- 2010 불곡의학상 최우수상 - 분당서울대학교병원
- 2011 불곡의학상 장려상 - 분당서울대학교병원
- 2012 2012 보건산업기술진흥 유공자 - 보건복지부
- 2012 불곡의학상 장려상 - 분당서울대학교병원
- 2012 유당학술상 - 유당명호진선생기념사업회
- 2013 우수포스터상 - Nuti Meeting
- 2014 Hallpike-Nylen Prize - Barany Society
- 2015 서울대학교 학술연구상 - 서울대학교
- 2015 불곡창의논문상 - 서울의대/분당서울대학교병원
- 2015 의료경영고위과정(AHP) 공로상 - 서울대학교병원/대한의사협회
- 2015 의료경영고위과정(AHP) 연구과제상 우수상 - 서울대학교병원/대한의사협회
- 2015 2015 보건의료기술진흥 유공자 - 보건복지부
- 2016 과학기술훈장 진보장 - 대한민국
- 2017 불곡의학상 장려상 - 서울의대/분당서울대학교병원
- 2018 공로상 - 대한뇌졸중학회
- 2018 불곡의학상 우수상 - 서울의대/분당서울대학교병원
- 2019 이원상 평형의학상 - 대한평형의학회
- 2019 연구업적 우수교원 - 서울의대
- 2019 뉴로프런티어 학술상 - 대한신경과학회
- 2019 불곡의학상 장려상 - 서울의대/분당서울대학교병원
활동 ●
- 2000 민주화 운동 관련 상이자 검진 전문의
- 2001 대한평형의학회 무임소이사
- 2003 Planning Board, Korean Balance Society
- 2003 Educational Committee, Korean Neurological Association
- 2003 Secretary, Korean Society for Clinical Neurophysiology
- 2004 Editorial Board, Journal of Korean Neurological Association
- 2004 Editorial Board, Journal of Korean Society for Clinical Neurophysiology
- 2005 Secretary General, Korean Balance Society
- 2006 Reviewer, J Neurol Sci
- 2006 Reviewer, European Journal of Neurology
- 2006 Reviewer, Cerebrovascular Diseases
- 2006 Planning Board, Korean Society for Clinical Neurophysiology
- 2007 신경과 전문의 고시 2차 문제 선택위원
- 2007 Scientific Program Committee Chairman, Korean Balance Society
- 2007 Treasurer, AOCCN 2009
- 2008 Editor, Journal of Korean Neurological Association
- 2008 Treasurer, Korean Neurological Association
- 2008 대한의학학술지편집인위원회 기획평가위원
- 2008 중앙약사심의의원회 전문위원
- 2010 Planning Board, Korean Society of Neuro-ophthalmology
- 2012 대한신경과학회 학술이사 (2012~2014)
- 2014 중앙약사심의위원회 전문가 (2014~2016)
- 2013 대한평형의학회 부회장 (2013~2015)
- 2013 대한안신경의학회 기획이사 (2013~2015)
- 2015 대한평형의학회 회장 (2015~2017)
- 2015 대한안신경의학회 감사 (2015~2017)
- 2017 대한안신경의학회 부회장(2017~2019)
- 2019 대한안신경의학회 회장 (2019~2021)
논문 ●
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저서 및 특허 ●
- 2020 Positional Downbeat Nystagmus Choi Jeong-Yoon, Kim Ji-Soo
- 2020 Ocular, Vestibular, and Otologic Syndromes Kim Ji-Soo, Kim Hyo-Jung, Lee Eun-Jae
- 2020 Advances in Translational Neuroscience of Eye Movement Disorders(Positional Downbeat Nystagmus) Eun-Jae Lee, Hyo-Jung Kim, Ji-Soo Kim
- 2020 Posterior Circulation Stroke(Ocular, Vestibular, and Otologic Syndromes) Jeong-Yoon Choi, Ji-Soo Kim
- 2019 Positional downbeat nystagmus 김지수, 최정윤
- 2016 Cerebellum and oculomotor deficits 김지수
- 2016 ischemic syndromes causing dizziness and vertigo 김지수
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