분당서울대학교병원 희귀질환센터 상담 신청서

이 름	이곳을 마우스로 누르고 이름을 입력하세요.
생년 월일	이곳을 마우스로 누르고 생년월일을 입력하세요.
환자등록번호	환자등록번호가 있는 경우에만 이곳을 마우스로 누르고 입력하세요
휴대 전화	이곳을 마우스로 누르고 연락가능한 번호를 입력하세요.
상담 내용	이곳을 마우스로 누르고 상담내용을 입력하세요. 증상, 진단명, 과거진료내역 등을 구체적으로 적어주시면 상담에 도움이 됩니다.

분당서울대병원 희귀질환센터(e-mail)로 상담 신청서를 보내주시면 전담간호사가 확인 후 진료에 관한 상담 서비스를 제공합니다.

e-mail: rdc01@snubh.org

※ 상담신청서는 희귀질환 관련 진료 예약을 위한 것으로 상담신청서를 통한 진료상담은 불가하오니 양해부탁드립니다.