노인 환자에서 무운동성은 욕창의 가장 큰 위험인자이다.

연령이 증가하면서 하지의 근력이 감소하여 보행 속도가 느려지고 균형감각이 저하되어 보행 시 넘어지는 경우가 흔합니다. 특히 기립성 저혈압이나 파킨슨병과 같이 중추신경계 질환이 동반되어 있는 경우에는 어지럼증과 균형감각의 저하로 인해 보행에 대한 자신감이 없어지고 낙상에 대한 두려움 때문에 침상에 누워 지내는 경우가 많습니다. 뇌졸중에 의한 마비, 퇴행성 관절질환, 골다공증에 의한 골절, 심부전, 만성 폐쇄성 폐질환 등의 질환을 가진 노인 환자에서도 흔히 거동장애가 동반되며 이로 인한장기간 침상생활은 또다시 심혈관계와 근골격계의 약화 (탈조건화, deconditioning)를 유발함으로써 와상(bed-ridden) 상태를 초래하게 됩니다.
그런데 이와 같은 무운동성은 노인 환자에서 욕창의 발생 위험을 증가시키는 가장 중요한 위험인자입니다. 즉 노인 환자가 누워지내게 되면 필연적으로 욕창이 발생하게 된다는 사실을 염두에 둔다면 욕창을 예방하기 위한 가장 중요한 대책은 환자의 운동성을 유지하고 와상을 초래할 수 있는 위험요인에 대해 적절하게 대처해야 한다는 것입니다.

특히 노인 환자분이 급성 질환으로 인해 입원하게 되는 경우 입원기간이 길어지게 되면 입원의 원인이 되었던 질환과는 무관하게 신체 기능이 저하되고 의인성 질환의 발생위험이 높아지게 됩니다. 즉 불필요한 침상 안정 시간이 많아지게 되면서 압력에 의한 피부 연조직의 손상으로 인해 욕창의 발생위험도 높아지게 되며 입원 시 잦은 검사와 시술로 인해 공복기간이 늘어나고, 병원식사에 적응을 하지 못하는 경우가 많아 경구 섭취량이 감소할 수있습니다. 또한 질환에 의한 걱정이나 우울증상의 악화로 인해 식사량이 감소하여 영양 불균형이 초래됨으로써 욕창 발생의 위험은 더욱 높아지게 됩니다.
따라서 노인 환자의 경우에는 입원 생활을 하는 경우나 가정/ 요양시설에 주거하는 경우에도 보행을 유지할 수 있어야 욕창이 발생할 위험을 최소화할 수 있으며 불가피하게 침상안정을 취해야 하는 경우에도 잦은 체위변경을 통해 최소한의 움직임을 유지할 수 있도록 노력해야 합니다. 이를 위해서는 우선적으로 가능하면 누워있지 않도록 해야 하며 움직임을 제한하는 위험인자를 제거해야 합니다. 즉 불필요한 침상안정, 수액제의 주입, 요도관 거치, 안정제 사용으로 인해 환자의 움직임을 제한시키는 경우에는 원하지 않는 욕창의 발생위험이 증가한다는 사실을 염두에 두어야 하며 욕창발생의 고위험군인 경우에는 잦은 자세변경, 조기 거동, 적절한 영양과 수분공급, 과도한 신경안정제 사용을 줄이고 오랫동안 침상안정시키는 것을 피해야 합니다. 또한 욕창의 발생위험을 증가시킬 수 있는 영양불균형을 피하고 피부의 적절한 관리를 통해 욕창의 발생을 줄일 수 있습니다.
"노인 환자에게 침대는 무덤으로 가는 직행열차다" 라는 격언을 다시 한 번 상기하고 노인의 경우에는 절대로 누워지내게 하지 않는 것이 중요하다라는 사실은 다시 한 번 강조할 필요가 있다고 생각되며 욕창의 가장 중요한 치료는 예방이라는 사실을 꼭 염두에 두어야 하겠습니다.

환자에게 발생한 욕창에 대한 의료기관의 법적 책임 

피부 또는 피하조직이 눌림으로 인하여 혈액순환이 제대로 되지 않아 생기는 궤양을 욕창이라고 한다. 주로 장기간 입원하여 침상생활을 하는 환자들에게 발생하는 욕창은 환자가 가지고 있는 질환의 치료와 더불어 환자의 삶의 질 향상을 위해 의료기관이 그 예방에 매우 신경을 쓰고 있다. 중환자실의 경우 간호사가 일정시간마다 환자의 체위를 바꿔주거나 에어매트리스와 같이 부드러운 침구를 사용하며 환자의 몸을 자주 닦아준다. 물론 간병인을 둔 환자의 경우도 이와 유사한 예방책을 실시하고 있다. 그러나 장기간 입원한 환자나 노인환자의 경우 의료진의 많은 노력에도 불구하고 욕창이 생기는 경우가 불가피하다. 이 경우 욕창은 해당 부위가 붉게 되는 초기단계부터 궤양이 발생하거나 근육이나 뼈 등의 지지조직까지 파괴되고 조직이 궤사되는 단계에 이르기까지 다양하다.
근래에는 환자나 그 보호자들의 의료적 욕구가 증가하여 의료기관에 입원하면서 욕창이 발생한 경우 이를 의료기관에서 종사하는 의료진의 책임이라고 문제를 제기하는 경우가 늘고 있다. 그러나 이는 일률적으로 판단할 수 없다. 먼저 환자의 건강상태, 입원기간, 연령, 영양상태 등을 고려해야 한다. 다음으로 환자가 중환자실에 입원하였는지, 일반병실에 입원하였는지, 간병인은 있는지 등을 고려해야 하며, 환자에게 발생한 욕창의 정도(대개 1-5단계로 분류)에 따라 달리 판단해야 한다. 비교적 젊고 입원기간이 짧으며 건강 및 영양상태가 좋은 환자가 중환자실에 입원하였는데 정도가 심한 욕창이 발생하였다면 의료기관의 책임일 가능성이 상대적으로 높지만 그 반대의 경우에는 의료기관의 책임을 묻기가 어려울 것이다.
욕창은 발생한 이후에 치료보다는 그 예방에 최선을 다해야 한다. 의료기관에서 근무하는 의료진은 입원 환자에게 욕창이 발생하지 않도록 최선을 다하고 있으며 욕창관리를 위한 위원회를 두고 있는 의료기관도 많다. 환자나 그 보호자 및 의료진 누구도 욕창의 발생을 원하고 있지 않다는 점에 동의한다면 불가피하게 발생한 욕창에 대해 의료진을 비난하기 보다는 발생의 불가피성을 이해하고 치료를 위해 서로 협조하는 태도가 뿌리내려지기를 희망한다. 

욕창환자에게 있어 가정간호사의 역할 

가정간호란 가정전문간호사가 환자의 가정으로 찾아가 전문적인 간호를 제공하는 전문간호의 한 분야로 주치의의 의뢰에 의해 이루어지며 주치의와의 지속적인 협의체계를 통해 퇴원후 조기퇴원환자 및 만성질환자의 관리를 하는 제도이다.
가정간호를 받는 만성질환자의 대부분은 일상생활수준이 제한된 고령환자로, 이들은 부동, 압박, 배설, 영양상태의 변화, 대사상태의 변화, 순환의 변화, 골격돌출, 면역인자 등의 욕창의 발생 위험인자를 가지고 있으며, 이미 병원에서 욕창의 치료를 받다가 퇴원하거나, 새로운 욕창으로 가정간호를 받게 되는 경우가 많다.
욕창의 발생은 매우 빠르게 진행되나 치료는 매우 더디게 진행되므로 치료 뿐만 아니라 예방이 매우 중요하다.
가정이라는 공간은 병원과 달리 집에서 제공되는 의료서비스와 가족구성원이나 가정환경 등의 영향을 받으므로 환자의 욕창은 발생을 예방하고 초기에 발견하여 치료하는 것이 중요하며 환자의 상태를 고려하여 위험요인을 최소화 하기 위한 관리방안이 필요하다.
그러므로 가정방문시 좀더 빠르고 적극적으로 환자의 상태( 영양, 전신상태, 상처 등)와 환경적인 상태(주간호자의 환자관리, air mattress같은 보조물품, 경제력등) 를 확인하여 가족의 의지, 간호능력, 비용부담의 능력을 고려하여 교육과 치료의 접근이 중요하다.
치료에 있어 욕창제품은 고가이며 전액 본인부담으로 가정의 경제력과 환자의 상태에 따라 상처관리의 편리성보다는 비용의 효율성은 고려하여 드레싱 방법을 모색하여 하며,또한 therminal 상태의 대상자는 상처관리의 목표설정과 이에 따른 보존적인 상처관리가 요구되어지기도 한다. 이와 같이 가정간호에서는 환자의 상태와 가족구성원, 가정환경에 따라 환자와 가족의 요구에 근거하여 사례중심의 맞춤간호가 요구되어 진다. 이러한 요구에 맞추어 가정간호의 서비스를 높이기 위해 지속적인 자질향상이 필수적이며 지속적인 교육과 평가가 이루어 져야 한다.
 

노인에게 있어 욕창관리의 중요성

노인은 표피의 재생기간이 길고 피부가 손상 받을 가능성이 높아지기 때문에 노인 피부 손상이 복구되는 비율이 낮다. 또한 노인의 경우 다른 연령대에 비해 면역능력의 저하, 당뇨와 같은 만성질환 유병률, 각종 약물복용, 기동력 저하 등으로 욕창이 일단 발생하면 상처 치유가 늦어지므로 신체적, 경제적, 사회적 손실은 물론이고, 패혈증(sepsis)으로 사망까지 이를 수 있다. 노인환자가의 경우 1주간 와상상태에 있을 경우 2단계 이상의 욕창 유병률은 28%에 달하고 입원기간의 욕창 발생율은 8~30%에 달한다.

욕창은 일반적으로 첫입원 2주 동안에 발생한다. 궤양이 있는 환자의 경우는 입원 후 54%가 진전된다. 또한 50%는 70세 이상의 노인에게서 발생된다. 또한 10,000명의 퇴원 환자에서 욕창관련 균혈증(bacteremia)이 3.5례 발생하는 것으로 보고되고 있으며 욕창으로 인한 균혈증 발생 시 병원 사망률은 60%에 달하고 입원기간 동안 와상상태로 인해 욕창이 발생한 환자는 퇴원 1년 후 사망률이 그렇지 않은 화자가 38%인 반면, 60%에 달한다. 장기요양시설 입소자의 경우도 약 6%가 감염된 욕창을 가지고 있는 것으로 보고되고 있고, 치유되지 않는 욕창 환자의 26%sms 골수염과 일치하는 골병리 소견을 가지고 있다. 또한 감염된 욕창은 항생제에 내성을 갖는 병원감염의 저장소 역할을 할 수 있다.

이중, 감염, 양양은 노인들의 성공적인 상처 치유과정에 영향을 미치는 주요한 요인이라 할 수 있다. 또한 욕창 감염의 증상 또한 전형적이지 않고 의식의 혼돈, 불안, 낙상 등 다른 형태의 증상이나 손상을 유발하기도 한다. 따라서 노인의 특성을 이해하고 욕창의 예방과 치료에 접근하는 것이 바람직 할 것으로 여겨진다.

욕창 관리에 있어 간호 교육실의 역할 

간호부에서는 욕창관리가 간호수준에 중요한 지표임을 인식하여 개원부터 욕창교육을 위하여 [Bedsore Cleansing and Dressing Model] 모형을 구비하여 상처간호에 경험이 많은 수간호사들과 함께 교육프로그램을 운영하여 왔습니다. 욕창의 예방과 치료에 대한 이론과 실습을 병행하여 간호현장에서 적용 가능하도록 하는, 간호사들에게 가장 인기있는 이 교육 프로그램에서 성형외과 허찬영 교수님과 상처분야에서 국제적 전문자격을 갖춘 김정윤 간호사님께서 강사로 많은 도움을 주시고 계십니다.  

본인은 개인적으로 WOCN역할을 병행하였던 외과 수간호사 시절의 경험과 오랜 중환자실 간호경험으로 깊게 각인 된 욕창관리 분야에 대하여 남다른 애정을 가지고 교육을 운영하면서, 이 분야는 이론적 지식뿐만아니라 예방이나 치료를 위한 제품들도 급격히 발전하여 최신의 지식과 정보를 토대로 한 임상경험들과 환자에 대한 깊은 관심과 배려에서 우러나온 창의적이며 정성스러운 새로운 시도가 중요하다는 것을 실감하게 됩니다. 이러한 욕창분야에 있어 다학제적 접근을 위한 BPUAP(BUNDANG PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL)의 운영은 욕창과 관련된 파트에서 최신의 정보와 교육을 제공 받을 수 있는 장으로 활용되며, 욕창의 예방 및 치료와 관련된 새로운 시도에 대한 연구의 발판이 되리라고 생각합니다.

욕창의 영양관리  

욕창은 피부 통합성을 손상시켜 기존의 질병과 함께 건강을 악화시키므로 일단 발생하면 환자의 이환율 및 사망률 증가, 의료비용상승과 관련이 된다. 입원환자 전체의 욕창 발생률은 1.0∼11.0%이며1), 영양 불량인 환자의 경우 영양상태가 좋은 환자와 비교하여 2배의 욕창 발생률을 나타낸다고 한다2).  

욕창발생은 압력, 웅전력, 마찰 같은 연조직에 가해지는 외적 요인인 기계적인 힘 때문이며 개인의 민감도에 따라 욕창발생의 정도가 다르게 나타난다. 또한 환자의 조직의 내성에 영향을 미치는 영양상태, 나이, 심혈관 질환, 당뇨병, 피부의 관류 저하, 흡연, 피부온도 등의 내적 요인과 함께 감각기능, 습기정도, 활동 상태 등 여러 가지 요인이 욕창을 유발시키는 것으로 알려져 있다. 영양불량은 욕창발생의 가장 중요한 원인 중의 하나로 낮은 혈중 알부민(albumin), 낮은 표준 체중 백분율(% ideal body weight), 낮은 피부 삼겹두께(triceps skin fold thickness) 등과 상관성을 보인다고 한다3,4). 따라서, 욕창 발생률을 저하시키거나 지연시키기 위해서는 입원 초기에 영양상태를 평가하여 영양관련 문제들을 진단하고 이에 따른 영양관리를 수행하여 영양 불량을 예방하거나 지연시키는 것이 무엇보다도 중요하다.

2008년 7월 장기요양보험의 본격적인 실시 이후, 가정 내에서 가족의 care를 받고 있었던 노인 환자들이 요양보호사 및 요양전문가들의 서비스를 받기 위하여 지역사회로 표출되기 시작하였다. 

장기요양보험급여 대상 품목에도 욕창방지 매트리스와 방석이 포함되어 있을 만큼 욕창 예방을 위한 여러 가지 방안은 욕창에 대한 치료보다 훨씬 중요한 영역을 차지 하고 있다.

따라서, 가족뿐만 아니라 낮시간 동안 노인 환자를 돌보게 되는 요양보호사와 시설 종사자들에 대한 정기적인 욕창 예방 교육은 아무리 강조해도 지나치지 않을 것이다.

욕창은 환자에게 정신적, 육체적 고통을 유발하며 기존 질환의 완치에도 어려움을 준다.  

이는 재원일수의 증가와 기존 질환의 치료 지연으로, 입원 시 예상하지 않았던 추가적인 비용소모를 불가피하게 만든다. 욕창은 예방이 충분히 가능한 질환이며 반드시 예방되어야 하는 질환이다. 현재 여러 욕창 예방법이 제시되고 있지만, 욕창 발생률은 과거에 비해 큰 변화가 없는 것으로 보고되고 있다.
이에, 욕창에 대한 좀 더 다각적인 측면으로의 접근과 관리가 필요하다.