폐렴(Pneumonia)은 폐의 감염이나 염증을 말합니다. 폐렴은 모든 연령에서 발생하며 특히 소아와 65세 이상 노인에서는 심각한 상태를 초래하기도 합니다. 대부분 세균에 의해 발생하며 그 중에서도 폐렴 구균이 가장 흔한 원인균 입니다. 그 외에 미코플라스마나 레지오넬라, 일부 바이러스도 폐렴을 일으키는데 이들에 의한 폐렴은 전형적인 폐렴의 증상을 보이지 않는 경우가 흔해서 비정형 폐렴으로도 불립니다
폐렴은 지역사회폐렴과 병원획득성 폐렴으로 크게 나눕니다. 왜냐하면 원인균의 종류와 예후가 다르고 항생제의 종류도 달라지기 때문입니다. 병원획득성 폐렴의 경우가 일반적으로 더 위중합니다. 그 이유는 원인균들이 항생제에 대한 내성을 가지고 있는 경우가 많고 또한 환자들이 기존의 질환으로 인해 몸이 많이 약해진 상태이기 때문입니다.
흡인성 폐렴이라고 불리는 것은 입이나 위에서 세균이나 위산 같은 화학적 자극물질이 폐로 들어감으로 발생하는데 술이나 약물로 인해 의식을 잃었거나 연하장애(삼키기 어려운 장애)가 있는 경우, 중풍 등의 신경계질환을 앓고 있는 사람들에서 흔히 발생합니다.
전형적인 폐렴 환자들은 화농성 객담을 동반한 기침, 호흡곤란, 흉통, 혈담 등의 호흡기계 증상을 호소하는 경우가 대부분이며 고열, 식욕부진, 피로감 등의 전신 증상이 동반되는 경우도 있습니다. 그런데 노인의 경우에는 열이나 기침 없이 식용부진, 피곤함이나 의식이 나빠지는 것 등이 유일한 증상일수가 있으므로 주의해야 합니다. 비정형 폐렴이나 바이러스성 폐렴인 경우는 객담이 없는 마른 기침만을 호소하는 경우도 흔합니다.
증상과 진찰 소견으로 의심이 되면 흉부 X선 촬영을 하여 폐렴에 합당한 음영증가가 관찰될 때 진단을 하게 됩니다. 원인균 확인을 위해 객담검사, 혈액배양검사, 혈청검사, 소변 항원 검사를 시행하며 염증정도의 파악을 위해 혈액검사를 시행합니다. 때로는 흉부 전산화 단층촬영(CT)이 필요한 경우도 있으며 합병증으로 흉막염이 생긴 경우에는 미세침을 흉강 내로 찔러서 염증액을 뽑아 검사를 시행하는 흉막천자술이 필요하기도 합니다.
조기에 적절한 항생제를 투여하는 것이 가장 중요하며 항생제는 일반적으로 10일에서 14일 가량 사용하는데 경우에 따라서는 더 오래 투여해야 하는 경우도 있습니다. 그 외 탈수가 우려되는 경우 수액요법을 통해 수분공급이 필요한 경우도 있습니다. 폐렴의 심한 정도나 연령, 기존의 질환 유무에 따라 입원치료가 필요한 경우도 있으며 정도가 경한 경우에는 외래를 통해 치료를 받을 수도 있습니다.
독감 및 그 후유증인 세균성 폐렴의 발생을 억제하기 위해서 인플루엔자 백신의 매년 접종이 적극 추천되고 있습니다. 또한 65세 이상의 고령자와 심한 폐렴에 걸릴 가능성이 높은 환자들, 즉 만성 심폐 질환자, 신장 및 간 질환자, 종양 환자, 비장 적출술을 받은 환자들은 폐렴구균 백신이 추천되고 있습니다.
폐렴은 크게 역학적 요인에 의해 지역사회 획득폐렴(community-acquired pneumonia, CAP)과 병원 획득폐렴(hospital-acquired pneumonia, HAP)으로 나눕니다. 또한, 최근 고령화 및 만성질환자의 증가로 각종 보건관련시설(요양원)을 이용하는 인구가 크게 증가하면서 각종 보건관련시설 및 건강관리에 관련된 폐렴을 총칭하여 의료기관 관련폐렴(healthcare-associated pneumonia, HCAP)라고도 합니다. 지역사회 획득폐렴과는 달리 병원획득폐렴(HAP) 및 의료기관 관련폐렴(HCAP)을 따로 분류하는 이유는 이러한 경우, 원인균이 다수의 약제에 내성을 가진 균일 가능성이 매우 높아 경험적 치료를 달리해야 하기 때문입니다. 병원획득 폐렴은 원내감염 중 두 번째로 흔하게 발생하지만 사망률에 있어서는 가장 높다고 알려져 있습니다.
병원 획득폐렴의 발생은 하부기도에 침입한 미생물의 양과 병원성, 그리고 숙주의 반응과 관련이 있습니다. 폐 침범은 인후에 상재하는 미생물의 미세흡인이 주된 경로이며, 입원환자의 상재균은 주변 환경과도 관련성이 있습니다. 또한 환자의 기저질환으로 인한 면역력의 저하나 영양결핍, 약물이나 장관영양 등으로 위 내 산도(gastric pH)의 변화로 인한 상부 위장관의 환경변화 역시 폐렴의 위험성을 높이게 됩니다.
원내폐렴의 50-60%가 호기성 그람 음성 막대균에 의해 발생되며, 그 중 10-20%는 혼합된 균이 원인일 수 있습니다. 그람 양성균 중에서는 포도상구균 및 연쇄상 구균이 많습니다. 그리고 이들 보다는 빈도가 떨어지지만 장기 입원환자, 의식저하 환자 또는 악성종양, 장기 이식, 후천성면역결핍증 등의 문제를 지닌 환자들에서는 진균, Pneumocystis carinii, Nocardia, Herpes virus, cytomegalovirus 등도 원내 폐렴을 일으킬 수 있고 이러한 원인을 찾기 위해 다각도로 노력을 해야 합니다.
지역사회획득성 폐렴과 마찬가지로 발열 및 기침, 가래 등의 호흡기 증상이 있고 흉부방사선 촬영상에 이상이 있으면 진단이 가능합니다. 그러나, 원내폐렴의 임상소견은 때때로 비특이적이기도 하고, 환자상태에 따라 본인의 증상을 직접 호소하지 못하는 경우도 많기 때문에 지역사회 획득성 폐렴에 비해 진단이 어렵습니다.
38도 이상의 고열이나 화농성객담이 증가하고, 백혈구증가증이나 백혈구감소증, 산소포화도가 떨어지는 등의 임상소견과 함께 흉부 방사선 촬영결과 새로운 병변이 발생하거나 이전의 병변이 악화되는 경우에 폐렴을 의심하고 진단할 수 있습니다. 이러한 경우에는 객담 및 비침습적인 하기도 분비물 배양 검사를 통해 폐렴의 진단 및 원인균 확인에 도움을 받을 수 있습니다. 이외에도 혈액 배양, 폐렴구균 항원 검사뿐만 아니라 가능하다면 기관지 내시경을 통해 기관지 폐포액을 얻어 여러 가지 바이러스 및 진균, 세균에 대한 배양검사 등을 시행하여 원인균을 밝히려는 노력을 할 수 있습니다.
지역사회폐렴과 마찬가지로 주요 치료는 항생제입니다. 원인균을 밝히는 것이 향후 치료의 방향을 정하는 데 중요하지만, 실제로 원인균을 밝혀내지 못하는 경우가 많고 또한 밝혀지더라도 검사결과가 보고될 때까지는 일정시간이 걸리게 됩니다. 따라서, 병원 획득폐렴이 의심되는 환자에서는 원인균 동정시까지 항생제의 사용을 지연시키지 않고, 바로 경험적인 항생제 투여를 시작하게 됩니다.
그러나, 지역사회폐렴의 치료항생제와는 대개 다른 약이 쓰입니다. 왜냐하면 원인균이 항균제에 저항성이 있을 가능성이 높고, 이는 다시 말해 균을 죽이기가 더 어렵다는 의미입니다. 따라서 저항균을 죽일 수 있는 항생제를 이용하여 치료하는데, 동시에 하나 이상의 약제를 쓰기도 합니다.
폐렴의 치료과정에서 일부 환자들은 외부에서 산소를 공급받아 더 쉽게 숨쉴 수 있도록 도움을 받고 이는 코에 다는 장치 혹은 코/입 마스크 통해 도움을 받습니다. 산소포화도가 많이 떨어져 산소가 많이 필요한 경우는 입안에 튜브를 넣어 기도내삽관을 하고 기계호흡장치의 도움을 받기도 합니다.
보통 2주 이상의 치료를 요하며, 치료 중에 혹은 치료 이후에 또 다른 균에 의한 교차감염이 생길 수도 있습니다. 경험적 항생제 선택에 있어서 중요한 점은 원내 감염의 주요한 원인균과 내성경향, 그리고 환자의 최근 객담 배양에서 어떠한 균이 동정되었는지를 파악해야 합니다
(여기는 삽화가 들어가면 좋겠습니다.)
병원 획득 감염을 완전히 없앨 수는 없지만, 병원의 모든 의사 및 간호사들은 병원획득감염을 줄이기 위해 다음과 같은 최대한의 노력을 기울이고 있습니다.
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