하지 부동이란 한쪽 다리가 짧아 지거나 비정상적으로 길어져 양쪽 다리 길이가 차이가 나는 것을 말합니다. 이러한 차이가 나는 원인은 다양하며, 짧아 지는 원인으로는 선천성 혹은 발달성 성장 장애, 외상 또는 감염에의한 성장판 손상, 다리 뼈의 골절후 과도하게 중첩되어 유합된 경우, 근육 마비로 인한 성장 불균형 등이 있고 비정상적으로 과잉성장을 하는 원인으로는 선천성 편측 비대, 성장판의 인접한 감염 혹은 골절 치유에 따른 성장판의 자극 등이 있습니다. 상지는 어느 정도 양측의 길이 차이가 나도 외관상 그리고 기능상에 큰 지장이 없기 때문에 아주 심한 경우를 제외하고는 치료를 필요하지 않으나 하지는 길이 차이가 1.5cm이상 날 경우 이로 인하여 걸을 때 다리를 절게 될 수 있으므로 치료를 요하게 됩니다. 개인적인 차이가 있으나, 일반적으로 1.5 - 2cm이하로 차이가 날 경우는 특별한 치료를 필요하지 않으며, 정상인에서도 1.5-2cm까지는 차이가 날 수 있습니다. 2 - 4cm정도 차이가 날 경우는 수술적 치료를 하거나 신발굽을 높이는 방법을 이용할 수 있으며, 그 이상 차이가 날 경우 수술적 치료를 하게 됩니다. 수술적 치료로는 긴 다리를 짧게 만들어 주어 다리 길이를 똑같게 만들어 주는 골단축술과 짧은 다리를 길게 만들어 주어 다리 길이를 맞추어 주는 골연장술로 나눌 수 있습니다. 성장기의 어린이에서는 앞으로의 잔여 성장기간과 예상되는 최종 다리 길이를 여러 가지 방법으로 종합적으로 평가하여 교정을 해야 하며 치료의 목표는 양쪽 다리 길이가 똑같아 지는 것 보다는 성장이 완료되었을 때 최상의 자세를 얻을 수 있는 것이 바람직합니다. 일반적으로 짧은 쪽 다리에 마비가 있는 경우는 교정 후에도 약간 짧은 상태로 남아 있는 것이 걸을 때 다리가 땅에 끌리지 않으므로 더 편하며, 척추 측만증이 있거나 짧은 다리쪽 발이 더 작을 경우는 약간 길게 교정하는 것이 바람직 한 것으로 알려져 있습니다.하지 연장술은 최근에는 Ilizarov나 de Bastini에 의해 개발된 절골술 후 뼈를 천천히 늘여 주는 신연골형성술 또는 가골신연술이 주종을 이루며 이는 Ilizarov의 원형 외고정기기 등 외고정 장치나 Albizzia 금속정 등의 내고정기기를 이용하여 절골술 후 하루에 0.5mm - 1mm씩 점진적으로 골 연장을 하는 방법입니다. 대체적으로 치료가 끝나려면 골 연장을 목표까지 얻은 후에도 어린이의 경우 늘인 기간의 2배, 어른의 경우, 5-6배의 기간이 지나야 고정하였던 외고정기기나 내고정기기를 제거할 수 있으므로, 대체적으로 1cm 늘리는데 1.5개월이 소요된다고 보아야 합니다. 하지 연장술시 발생할 수 있는 합병증으로는 근육 약화, 근육 구축(짧아지는 현상), 신경마비, 혈관손상, 심부 정맥 혈전증, 관절구축(관절이 완전히 펴지지 않는 상태), 관절 아탈구(약간 빠지는 것)나 탈구(완전히 빠지는 것), 골연장 부분의 골 형성이 지연되는 경우, 하지의 변형, 외고정기기 사용시 핀 삽입부의 감염, 정신적인 부담감으로 인한 우울증 등이 있을 수 있고, 이러한 합병증을 최소화하기 위해서는 반드시 담당의사의 지시에 잘 응해야 합니다. 하지 연장술은 비교적 안전한 수술이지만 위에 열거한 합병증의 발병 가능성을 무시할 수 없으므로 수술여부를 신중히 결정해야 하며 반드시 이 분야를 전공한 정형외과 의사와 상의하여 진료를 받는 것이 필요합니다.
하지 길이 부동, 사지 부동, 사지 길이 부동
leg length inequality, limb length
discrepancy, limb length inequality
하지 부동을 유발할 수 있는 원인들은 다음과 같습니다.
- 골절후에 뼈가 잘 못 붙는 경우(부정유합), 탈구
1) 성장 억제 : 외상 후 성장판 조기 폐쇄, 감염성 성장판 손상, 종양, 혈관 손상, 마비, 연소기 류마티스성 관절염(
특히 9세 이후 ) 등
2) 성장 촉진 : 골절 후 뼈의 과성장, 종양(
Klippel-Trenaunay-Weber 증후군 , 신경섬유종 ), 만성 염증성 질환 등
1) 일차성 선천성 하지부동 : 유전성이거나 태아기의 배형질(germ plasm)의 결함, 선천성 편측 비대
2) 발달성 하지부동 : 선천성 가관절증, 발달성 내반고, 마비상태
외상, 특히 골절 후 하지부동이 초래되는 원인으로는 뼈의 일부가 완전히 없어진 개방성 골절로 인한 경우, 골절 시 성장판의 손상이 발생한 경우, 잘못된 위치로 뼈가 붙은 경우, 과도하게 뼈를 중첩시킨 상태로 붙은 경우, 관절이 완전하게 펴지지 않는(구축이 발생한) 경우 등에는 손상 받은 뼈가 짧아 지게 되므로 하지부동이 발생하게 되고 또한 어린이( 특히 2세-10세 )의 경우, 성장판에 인접한 부위에 골절이 발생하였을 때는 골절 치유기간동안 그 주위에 혈류 공급이 증가하게 되므로 이로 인한 과성장이 발생하여 다리 길이가 길어 질 수 있습니다.하지 부동이 있을 때 보행의 생역학에 영향을 미쳐서 발목관절, 무릎관절, 고관절 그리고 척추를 통해 전달되는 힘의 크기와 분포에 변화가 오게 되며 이러한 하지 부동이 3cm를 초과하게 될 경우, 특히 보행에 어려움이 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 운동을 많이 하면 무릎관절의 통증이 발생하기 쉬워지며 요통의 원인이 될 수 있습니다. 하지만 하지부동으로 인하여 척추가 휘는 척추측만증이 발생할 수 있는 지에 대해서는 논란이 있습니다.
하지 부동을 평가할 때는 방사선 검사(X-ray)만으로는 오차가 있을 수 있으므로 임상적 평가가 대단히 중요합니다. 또한 치료의 목표도 환자의 임상 상태에 따라 달리 결정하게 됩니다. 하지 길이의 측정은 줄자를 이용하여 골반에서 내측 복숭아뼈까지의 거리(SMD)와 배꼽에서 내측 복숭아뼈까지의 거리(UMD)를 측정하며, 임상적으로는 다양한 크기의 나무 판을 짧은 다리 밑에 넣고 일어 섰을 때 자세가 바르게 되고 환자가 주관적으로 편안함을 느끼는 길이를 사용하게 됩니다. 방사선 검사로는 X-ray에 자가 그려져 있는 Bell-Tompson X-ray를 이용하여 각각 허벅다리뼈와 종아리뼈의 길이를 측정합니다.소아의 경우, 각 환자에서 성장 유형이 다를 수 있으므로, 다리 길이 차이가 시간이 지남에 따라 증가할 수도 있고 감소할 수도 있습니다. 그러므로 한 번의 측정으로 하지 부동을 측정하여 장기적인 예측을 하는 것은 잘못된 결과를 얻기 쉽습니다. 가장 정확한 방법은 일정 간격을 두고 종적으로 하지 부동을 평가하는 것으로 알려져 있습니다. 성장에 관한 과거 자료가 부실하여 향후 잔여 성장을 정확히 예측할 수 없거나 성장 완료에 거의 근접하였을 때는 키 성장이 완료된 후 하지 부동을 치료하는 것이 바람직합니다.
개인적인 차이가 있으나, 하지 부동이 2cm보다 작으면 일반적으로 별 문제없이 지낼 수 있으며 특별한 치료는 필요하지 않습니다. 하지 부동이 2 - 4cm일 때는 신발굽을 높이거나 더 긴 다리쪽의 성장을 부분적으로 정지시키거나, 혹은 성장이 완료된 후에 긴쪽 다리의 뼈를 줄여서 하지 길이를 맞추는 방법 등이 적용될 수 있습니다. 예를 들어 골성숙에 도달한 환자에서 하지 부동이 허벅다리 뼈에서만 3-4cm정도 차이라면 긴 쪽의 허벅다리 뼈를 한 번의 수술로 단축시키는 방법을 사용할 수 있습니다. 그러나 전반적으로 아이들의 평균 신장이 예전보다 커지는 경향이 있고 청소년 사이에서 큰키를 선호하는 경향이 뚜렸해지고 있기 때문에 최근에는 이 정도의 차이에도 하지 연장술이 많이 이용되고 있는 추세입니다.하지 연장술은 하지 부동이 4 - 5cm이상일 경우 주로 적응증이 되며, 최대 32cm까지 골연장을 시행한 보고도 있습니다. 하지만 발이나 발목에 복잡한 변형을 동반한 경우나 절단이 된 경우, 하지의 단축이 아주 심할 경우는 의지를 착용하는 것이 최선의 방법입니다.
골단판 유합술은 하지 부동이 4 - 5cm이하일 경우 사용되며, 긴 다리쪽의 일부 성장판을 파괴하여 긴 다리의 성장율을 감소시켜 하지 부동을 교정하는 방법입니다. 정확한 자료에 따라 잔여 성장을 파악하고 골단판 유합술의 시기를 결정하면 최종 결과는 기대치에서 약 1cm 오차 이내로 얻을 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 이 방법은 다리 길이 차이가 너무 심하여 짧은 쪽의 다리를 다 늘리기가 어려운 경우에 짧은 다리는 늘리고 긴 다리는 성장을 둔화시키기 위하여 사용되기도 합니다.
골 성장이 완료된 경우, 골단축술은 긴 다리에서 목표한 만큼 뼈를 잘라 내고 금속판 등 내고정장치를 이용하여 고정는 방법으로 다리 길이 차이를 교정하는 방법입니다. 장점으로는 한 번의 수술만으로 하지 부동을 교정할 수 있고 연장술에서처럼 교정에 긴 시간이 필요하지 않은 것과 그에 따른 여러 가지 합병증을 줄일 수 있다는 것이고 단점은 긴 다리를 짧게 함으로써 키가 작아 진다는 것입니다. 성장이 완료되었을 때 신장이 큰 경우에 바람직한 방법입니다.
현재 가장 많이 사용되는 방법으로 4 - 5cm 이상 하지 부동이 있거나, 잔여 성장 후 5cm이상 하지 부동이 예상될 때 사용하게 됩니다. 최근에는 Ilizarov의 신연골형성술(distraction osteogenesis)나 de Bastiani의 가골신연술(callotasis)을 주로 사용합니다.원리는 절골술을 이용하여 다리뼈를 중간에서 분리시킨 뒤 절골술로 손상된 미세혈류가 회복될 수 있도록 일정시간의 잠복기를 지낸 후 분리시킨 부분을 서서히 잡아 당기면 분리된 부분에서 뼈가 생기며 늘어 나게 됩니다. 골 연장 속도는 하루에 0.5-2.0mm를 두번에서 네번에 나누어 늘리게 되며 이러한 방법으로 뼈를 늘이게 되면 신연 된 간격 내에 별도의 골 이식을 하지 않아도 저절로 뼈가 들어차게 됩니다.하지 연장술은 뼈는 계속 늘어나는 데 반해 주위의 근육이나 혈관, 신경 등 연부 조직은 뼈만큼 쉽게 늘어나지 않으므로 신장력을 가할 때 무한정 늘어나지는 못하는 제한이 있으며 이로 인하여 무리하게 너무 많은 길이를 늘이거나 너무 빠른 속도로 늘일 경우, 혈관이나 신경에 손상이 오게 되어 마비 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.하지 연장술시 분리한 뼈를 고정시키는 방법으로는 외고정기기와 내고정기기가 있습니다. 외고정기기로는 Ilizarov기기와 다양한 편측성 외고정기기가 있으며 내고정기기로는 길이가 늘어날 수 있는 금속정이 있습니다.연장술에서 뼈를 연장하고 새로 생긴 뼈는 아직 석회화가 부족하여 체중을 지탱할 수 없으므로 목표한 길이에 도달한 후에라도 석회화가 충분히 될 때까지 외고정기기를 계속 차고 있어야 합니다. 외고정기기를 추가로 차고 있어야 하는 기간은 늘인 길이에 따라 다르며 소아의 경우 늘인 기간의 약 2배, 성인의 경우 늘인 기간의 5-6배가 소요됩니다예를 들어 소아에서 한 쪽 다리의 종아리뼈가 반대쪽에 비해 8cm가 짧아서 Ilizarov 외고정기기를 사용하여 하지 연장술을 시행한 경우, 예상되는 치료기간은 수술 후 3 - 7일간 혈류회복을 위한 잠복기를 보내고, 하루 1mm씩 네번에 나누어 늘린다고 하였을 때, 늘리는 기간이 80일(약 3달)정도 걸리게 되고 추가로 뼈가 단단해 지는 기간은 그에 2배가 걸리므로 약 9개월간 외고정기기를 차고 있어야 치료가 끝나게 됩니다.이와 같이 하지 연장술은 짧은 다리를 길게 늘림으로써 키가 작아 지지 않고 다리 길이 차이를 교정할 수 있지만 단점으로 치료기간이 길고, 장시간 외고정기기를 착용해야 하므로 불편하며, 뼈보다 상대적으로 잘 늘어나지 않는 연부조직으로 인한 합병증의 발생이 있을 수 있는 단점이 있습니다.
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하지 연장술은 다음과 같은 문제나 합병증이 발생할 수 있습니다.
삽입한 핀에 의한 직접적인 신경손상
너무 빠른 연장 속도에 따른 신경손상
다리의 근육, 혈관
및 신경 등을 싸고 있는 막의 안쪽 압력이 높아 져서 발생되는 구획증후군에 따른 신경손상
삽입한 핀에 의한 직접적인 혈관손상
너무 빠른 연장 속도에 따른 혈관손상
구획증후근에 따른
혈관손상 심부 정맥 혈전증
1.5-2.0cm까지의 하지 부동은 정상인에게서도 있을 수 있습니다. 그 이상의 하지 부동이라도 심하지 않으면 신발굽을 높이는 방법으로도 충분할 수 있습니다. 물론 이 경우 신발을 벗어야 하는 실내의 경우에는 조금 불편하겠지요. 만약 수술적 치료를 받아야 할 경우, 반드시 이 분야에 경험과 지식을 충분히 쌓은 전문의와 상의하여 현재 자신의 직업이나 생활습관 등을 모두 고려하여 수술방법이나 수술여부를 결정하는 것이 안전하고 최상의 결과를 얻을 수 있는 방법이라고 생각됩니다.
