신의 손으로 의술을 펼치다.
무증상의 혈뇨!! 가장 먼저 방광암을 의심해야 합니다.
신장에서 만들어진 소변은 신장의 신배, 신우 그리고 요관, 방광, 요도를 거쳐 배설됩니다. 이러한 소변이 배설되는 통로의 가장 안쪽 점막층은 동일한 세포 (요로상피세포 혹은 이행상피세포)로 구성되어 있으며, 여기에서 생기는 암들을 이행상피세포암 혹은요로상피종양이라고 합니다. 암이 발생하는 위치에 따라서 신우암, 요관암 그리고 방광암이라고 하며 이들의 성격은 매우 유사합니다.
방광암의 발생원인으로 가장 중요한 것은 흡연으로, 남자 환자의 50%, 여자 환자의 31%가 흡연과 연관되어 있습니다. 2022년 대한비뇨기종양학회 자료에 따르면 흡연자는 비흡연자 대비 방광암 위험이 60% 가량 높으며 흡연량이 많을수록, 흡연한 기간이 길수록 암의 발생 가능성이 높아지며, 흡연을 중단한 기간이 길수록 그 가능성이 적어집니다.
다음으로 중요한 원인이 산업장에서의 발암물질에 대한 노출이며, 염료, 고무, 가죽제품, 페인트, 유기화학약품 등이 원인으로 알려져 있습니다. 이외에 당뇨와 고혈압, 비만 등 대사증후군, 커피, 결석, 인공 감미료나 만성 방광염증 등도 방광암의 원인이 될 수 있습니다.
2019년 국가암등록통계에 따르면 2019년 연간 신규 방광암 환자 수는 4,895명으로 2010년 연간 3,545명에 비해 10년간 약 38%가 증가하였습니다. 방광암은 60-70대에 호발하며, 남성에서 여성보다 3-4배 정도 발생률이 높아 인구 10만명 당 13.8명이 발생하고 있습니다.
방광암은 최근 10년간 약 38% 증가하여 전체 암 발생의 1.9%를 차지하였습니다.
방광암의 가장 흔한 증상은 소변에 피가 나오는 혈뇨입니다. 대부분의 환자 (80-90%)에서 육안적 혈뇨가 첫 번째 증상으로 나타나며, 일부에서는 소변검사에서만 혈뇨가 나타나기도 합니다. 혈뇨는 대개 간헐적으로 나타나며, 양상은 응고된 핏덩어리가 나오는 경우, 소변 줄기의 시작이나 끝에 피가 비치는 경우 등 다양합니다.
이외에 드물지 않게 빈뇨, 급박뇨, 야간뇨 등의 방광 자극증상이 나타나는데 이런 증상들은 급성 방광염에서도 나타나기 때문에 감별이 쉽지 않습니다. 따라서 치료를 했는데도 방광염이 잘 낫지 않는 경우 방광암의 가능성이 있으므로 정밀검사를 시행해야 합니다. 암이 더 진행되면 체중감소, 뼈의 통증, 수신증에 의한 측복통 등 전이 부위에 따라 특이한 증상이 생길 수 있습니다.
혈뇨 증상으로 인해 내원한 환자에게 요세포 검사, 방광경 검사를 시행하여 방광암을 확진합니다. 이후 병의 진행 단계를 판정하기 위하여 영상 검사를 시행합니다.
방광경 검사
방광경 검사는 의사가 요도(소변이 나오는 입구)를 통해서 방광 내시경을 삽입하여 방광 내부의 표면을 관찰하는 검사입니다. 이를 통해 방광암이 확인되면 전이 여부를 확인하기 위하여 컴퓨터 전산화 단층촬영 (CT) 등 영상검사를 통해 요관과 신우(신장에서 소변이 방광으로 배액되기 전에 모이는 기관)를 검사합니다.
방광암의 치료 방침은 암의 성장속도 및 전파 가능성이 어느 정도인지 평가하는 종양 등급에 따라 결정됩니다. 이는 크게 3가지 요인에 의해 결정됩니다.
방광암의 약 70%는 표재성이고, 20%는 방광에 국한된 침윤성이고, 10%는 전이성입니다. 표재성 방광암의 약 30%는 재발도 하지 않고 예후에 아무런 문제가 없습니다. 재발하더라도 대부분은 표재성 방광암으로 재발하게 되나, 10~15%에서는 여러 가지 치료에도 불구하고 침윤성 혹은 전이성 암으로 진행하게 됩니다.
침윤성 방광암은 근육층을 침범한 경우이며, 그 중 2/3에서는 실제로 방광에 국한되어 있지만 나머지 1/3에서는 이미 다른 장기로 전이되어 있는 상태입니다. 침윤성 방광암은 전신으로 암이 퍼지는, 즉 전이가 된다는 점이 가장 무서운 성질인데, 그 양상은 첫째, 직접 종양 주위로 퍼지거나, 둘째, 림프관을 통하여 퍼지고, 셋째, 혈액을 통하여 간, 폐, 뼈 등에 퍼집니다. 침윤성 방광암에서 전이 여부에 가장 영향을 많이 주는 인자는 분화도와 근육층 침범 정도입니다. 분화도가 나쁠수록 침윤도 깊어지고, 또 림프나 다른 장기에 전이될 가능성도 높아지며, 생존에도 나쁜 영향을 줍니다.
① 방광 외부의 지방조직, ② 방광의 근육층, ③ 점막하층, ④ 방광벽, ⑤ 방광의 점막 (그림에서 좌측이 방광의 내측입니다.)
표재성 방광암의 치료는 개복하지 않고 요도를 통해 내시경을 삽입하여 방광 종양만을 제거하는 경요도 방광종양 절제술 (Transurethral Resection of Bladder Tumor)이 기본입니다. 경요도 절제술 후 병리 검사 결과, 종양의 개수, 크기, 재발까지 걸리는 시간 등을 고려하여 방광 내 BCG, 항암제 등을 주 단위로 주입하는 치료를 고려합니다. 방광암의 경우 재발이 흔하므로 지속적인 추적 검사가 필요합니다.
표재성 방광암의 치료는 요도를 통해 내시경을 삽입하여 방광 종양만을 제거하는 경요도 방광종양 절제술이 기본입니다.
침윤성 방광암의 치료는 방광과 그 인접 장기를 모두 적출하는 근치적 방광 적출술이 고려되며, 방광 적출술의 시행 전후로 항암 화학 요법을 병행하기도 합니다. 근치적 방광 적출술을 시행하게 되면 방광을 모두 적출한 후 방광을 대신할 부분을 장을 이용하여 만드는 요로전환술이 함께 시행됩니다.
약 60cm의 소장을 절제하여 방광을 대신할 저장소를 만듭니다.
약 15cm 정도의 소장을 절제하여 소변이 나오는 통로를 만들고, 소변은 요루를 통하여 몸 밖으로 배출됩니다.
근래 들어서는 로봇을 이용한 근치적방광적출술이 널리 시행되면서 종래 개복 수술에 비해 합병증과 부작용을 낮추고 있습니다. 이는 전립선암의 로봇수술과 유사하게 진행되나, 방광암의 로봇수술은 적출된 방광을 대신할 부분을 장을 통해 만들어야 하므로 추가적인 복부절개가 필요했습니다. 그러나 최근에는 이 역시 추가적인 복부절개 없이 진행하는 등 그 술기가 발전하고 있습니다.
분당서울대병원 비뇨의학과는 2013년 들어 근치적 방광적출술에 로봇을 도입한 이래 현재까지 누적 200건 이상, 연간 40여 건의 로봇 근치적 방광적출술을 수행해면서 국내 최고 수준의 수술 역량을 구축해오고 있습니다.
