분당서울대학교병원 비뇨의학과(비뇨기과)

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방광암

신의 손으로 의술을 펼치다.
무증상의 혈뇨!! 가장 먼저 방광암을 의심해야합니다.

신장에서 만들어진 소변을 배설하는 통로인 신장의 신배, 신우 그리고 요관, 방광의 가장 안쪽 층인 점막은 동일한 세포 (요로상피세포 혹은 이행상피세포)로 구성되어 있고, 소변에 접촉하고 있다는 공통점을 가지고 있으며, 여기에서 생기는 암들을 이행상피세포암 혹은요로상피종양이라고 하며 위치에 따라서 신우암, 요관암 그리고 방광암이라고 하며 이들의 성격은 매우 유사합니다.

빈도로 보아 그 중에서는 방광암이 가장 흔합니다. 즉 방광암의 대부분(90% 이상)은 이행상피세포암이며, 우리나라에서는 비뇨생식기에 발생하는 암 중에서 가장 흔하여 인구 10만 명당 남자는 7.76명, 여자는 1.19명이 발생합니다. 우리나라 남자에서 발생하는 암 중에서는 4번째로 흔한 암이 방광암입니다.

방광암의 가장 흔한 증상은 소변에 피가 나오는 혈뇨입니다. 대부분의 환자에게 육안적 혈뇨가 나타나고 일부에서는 소변검사에서만 혈뇨가 나타나기도 합니다. 혈뇨는 대개 간헐적으로 나타나고 응고된 핏덩어리를 배출하는 경우도 종종 있으며 때로는 소변 줄기의 시작이나 끝에 피가 비치는 겨우가 있는 등으로 그 양상이 다양합니다. 드물지 않게 빈뇨, 요급, 야간뇨 등의 방광 자극증상이 나타나는데 이런 증상들은 급성 방광염에서도 나타나기 때문에 감별이 쉽지 않습니다. 따라서 치료를 했는데도 방광염이 잘 낫지 않는 경우에는 방광암의 가능성이 있으므로 정밀검사를 시행해야 합니다. 암이 더 진행되면 체중감소, 뼈의 통증, 수신증에 의한 측복통 등 전이 부위에 따라 특이한 증상이 생길 수 있습니다.

방광암의 발생원인으로 가장 중요한 것은 흡연입니다. 남자 환자의 50%, 여자 환자의 31%가 흡연과 연관되어 있습니다. 그 이유는 흡연할 때 체내로 흡수되는 발암물질이 소변으로 배출되어 방광에 계속 접촉을 하게 되므로 암이 발생하게 됩니다. 흡연자가 비흡연자에 비해 4배나 위험성이 높으며, 흡연량이 많을수록, 흡연한 기간이 길수록 암의 발생 가능성이 증가하며, 흡연을 중단한 기간이 길수록 그 가능성이 적어집니다. 그 다음으로 중요한 원인이 산업장에서의 발암물질에 대한 노출인데, 염료, 고무, 가죽제품, 페인트, 유기화학약품 등이 원인으로 알려져 있습니다. 또한 방광결석이나 만성 방광염증 등도 방광암의 원인이 될 수 있습니다.

    방광암

① 방광 외부의 지방조직, ② 방광의 근육층, ③ 점막하층, ④ 방광벽, ⑤ 방광의 점막 (그림에서 좌측이 방광의 내측입니다.) 

방광암의 약 70%는 표재성이고, 20%는 방광에 국한된 침윤성이고, 10%는 전이성입니다.
표재성 방광암의 경우에 약 70%에서 재발하게 되는데 이때 대부분에서는 표재성 방광암으로 재발하게 되며, 10~15%에서는 침윤성 혹은 전이성 방광암으로 진행하게 됩니다.

표재성 방광암의 약 30%는 재발도 하지 않고 예후에 아무 문제가 없습니다. 그러나 표재성 방광암의 10-15%에서는 여러 가지 치료에도 불구하고 침윤성 내지는 전이성 암으로 진행되는 경우가 있습니다. 따라서 표재성 방광암은 다양한 예후적 성질을 가지는 여러 소집단이라고 인식하면 됩니다.

진단 당시에 방광암의 약 30%는 근육층을 침범한 침윤성 암으로 나타나는데 그 중 2/3에서는 실제로 방광에 국한되어 있지만 나머지 1/3에서는 이미 다른 장기로 전이되어 있는 상태입니다. 침윤성 방광암은 전신으로 암이 퍼지는 즉 전이가 된다는 점이 가장 무서운 성질인데 그 양상은 첫째, 직접 종양 주위로 퍼지거나, 둘째, 림프관을 통하여 퍼지고,셋째, 혈액을 통하여 간, 폐, 뼈 등에 퍼집니다. 침윤성 방광암에서 전이 여부에 가장 영향을 많이 주는 인자는 분화도와 근육층 침범 정도입니다. 분화도가 나쁠수록 침윤도 깊어지고, 또 림프나 다른 장기에 전이될 가능성도 높아지며, 생존에도 나쁜 영향을 줍니다.

방광암에 의한 합병증은 대개 전이된 상태에서 나타나는데 전이된 부위나 정도에 따라 다릅니다. 진행된 병기에서는 체중 감소, 뼈의 통증 및 수신증에 의한 측복통 등이 나타날 수 있습니다. 그 외에 빈혈, 배뇨장애 등이 생길 수 있습니다.

표재성방광의의 경우 개복하지 않고 요도를 통하여 방광종양만을 제거하는 경요도 방광종양 절제술 (Transurethral Resection of Bladder Tumor)을 시행하지만, 침윤성방광암의 경우 방광과 그 인접 장기를 모두 적출하는 근치적전립술 적출술을 시행하게 됩니다. 근치적 방광적출술 시 방광을 모두 적출한 후 방광을 대신할 부분을 장을 이용하여 만드는 요로전환술이 함께 시행됩니다.

동소성 신방광조형술: 약 60cm의 소장을 절제하여 방광을 대신할 저장소를 만듭니다. 회장도관술: 약 15cm 정도의 소장을 절제하여 소변이 나오는 통로를 만들고,소변은 요루를 통하여 몸 밖으로 배출됩니다.

▲ 동소성 신방광조형술
약 60cm의 소장을 절제하여 방광을 대신할 저장소를
만듭니다.

▲ 회장도관술
약 15cm 정도의 소장을 절제하여 소변이 나오는 통로를 만들고,
소변은 요루를 통하여 몸 밖으로 배출됩니다.

로봇을 이용한 근치적방광적출술은 전림선암의 로봇수술과 매우 비슷하게 진행됩니다. 그러나 가장 큰 차이점은 방광암의 로봇수술은 적출된 방광을 대신할 부분을 장을 통해 만들어야 하므로 추가적인 복부절개가 필요합니다. 최근까지도 로봇을 이용한 근치적방광적출술은 다양한 경험이 축적되고 있으며 그 술기가 발전하고 있습니다.