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면역세포가 내 몸을 공격하는 자가면역질환 ① 류마티스관절염

면역세포가 내 몸을 공격하는
자가면역질환 ①

류마티스 관절염


감수. 류마티스내과 이윤종 교수


류마티스관절염은 관절안을 둘러싸고 있는 활액막에 염증이 발생하는 것을 특징으로 하는 만성 전신 염증 질환입니다. 정확한 원인은 아직 알려져 있지 않지만, 염증과 관계있는 면역유전자와 환경 요인들이 복합적으로 작용하여 면역 세포들이 자신의 조직을 외부 병원체와 유사하게 인식하고 비정상적으로 과한 활성을 가지면서 자신의 조직을 공격하는 자가면역 염증반응이 주요 기전으로 알려져 있습니다.


관절의 상세. 활막, 활액(관절액), 연골.

류마티스관절염의 증상은 어떤 특징이 있나?

류마티스관절염의 대표적인 증상은 관절통, 관절을 움직일 때 뻣뻣함, 관절 종창 등이 수주에 걸쳐 서서히 나타나는 것이지만 피로감, 식욕 부진, 전신 쇠약감, 근육통 등이 선행하기도 합니다.
관절통의 특징적인 위치는 손허리손가락관절 (손등에서 손가락이 시작하는 부위)나 몸쪽 손가락뼈사이관절 (손가락 중간 부위), 손목관절, 발허리발가락관절 (발등에서 발가락이 시작하는 부위) 등 작은 관절입니다.


류마티스관절염 관절통의 특징적인 위치. 몸쪽 손가락뼈사이관절(손가락 중간 부위), 손허리손가락관절(손등에서 손가락이 시작하는 부위), 손목관절, 발허리발가락관절(방등에서 발가락이 시작하는 부위), 이 외 작은 관절 관절통의 특징적인 위치

또한 움직이지 않다가 관절을 움직이기 시작할 때 뻣뻣한 증상을 느끼게 되는데, 주로 아침에 잠에서 깬 후 느끼기 때문에 조조경직감이라고 합니다. 그런데, 조조경직감은 류마티스관절염 이외의 여러 상황에서 생길 수 있습니다. 류마티스관절염의 경우 관절 안에 있는 염증 정도가 심하므로, 조조경직감이 없어지려면 30분-1시간 이상 관절 움직임이 있어야 하는 특징이 있습니다. 반면에 염증 정도가 낮은 골관절염이 손가락 관절에 발생한 경우 조조경직감은 5-10분내에 풀리게 됩니다. 관절안에 존재하는 활막액 (관절액) 양이 증가하면 관절종창이 나타날 수 있는데 관절종창은 눈으로 관찰할 수도 있지만 관절이 완전히 구부려지거나 펴지지 않는 움직임의 제한으로 알게 될 수도 있습니다.
일부 환자에서 류마티스관절염은 수일 후 저절로 없어지는 염증이 여기 저기 돌아다니는 모습으로 시작되기도 하지만, 1-2개 관절에서 시작한 만성 염증이 진행하면서 여러 다양한 위치의 관절을 침범하는 진행성 경과가 가장 흔하고 전형적인 형태입니다. 그러나 류마티스관절염은 끝마디손가락뼈관절이나 허리관절을 침범하지 않습니다.
최근의 연구들은 류마티스관절염과 관련된 자가면역반응이 관절염 발생에 앞서 폐조직 염증에 관여한다는 보고도 있습니다. 관절침범이 발생한 류마티스관절염 환자가 제대로 치료를 하지 않으면 자가면역염증 반응이 관절 이외의 조직 – 폐, 늑막, 신경, 심장, 혈관, 피부 등으로 확대되어 전신 염증질환의 모습을 보이게 됩니다.


류마티스관절염 진단을 위한 자가 체크리스트는?

과거에는 류마티스관절염 진단을 위하여 미국류마티스학회에서 제안한 1987년 분류 기준을 참고하였습니다. 그런데, 1987년 분류 기준은 진행된 류마티스관절염 환자를 대상으로 한 연구 결과를 바탕으로 한 것이므로 류마티스관절염을 조기에 진단 분류에 더 적절한 기준이 필요하게 되었습니다. 이를 위하여 미국 및 유럽류마티스학회 공동으로 새로운 류마티스관절염 분류 기준을 2010년 발표하였습니다.


2010년 미국 및 유럽류마티스학회 제안한 류마티스 관절염 분류 기준

관절 침범 양상 1개의 큰관절 (어깨, 팔꿈치, 무릎, 발목 관절) 침범 0점
2 ~ 10개의 큰관절 침범 1점
1 ~ 3개의 작은관절 침범 2점
>10개 관절 (최소 1개의 소관절 포함) 침범 5점
혈청검사 류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 모두 음성 0점
류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 양성 (기준치 상한선의 3배미만) 2점
류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 양성 (기준치 상한선의 3배이상) 3점
급성기 반응 물질 적혈구침강속도(ESR) 혹은 C-반응단백(CRP) 모두 정상 0점
적혈구침강속도(ESR) 혹은 C-반응단백(CRP) 모두 정상 1점
증상 지속 기간 6주 미만 0점
6주 이상 1점

※ 각 점수의 총합이 6점 이상일 때 류마티스관절염으로 분류 가능
※ 참고문헌: Arthritis Rheum. 2010 Sep;62(9):2569-81.



2010년 분류기준에 따르면 류마티스관절염과 관련된 자가항체 2가지가 모두 양성이고 혈액내 염증 수치가 증가되었다고 하여도 (최대 총점 4점이므로) 류마티스관절염으로 진단 및 분류할 수 없습니다. 하지만 류마티스관절염과 관련된 자가항체가 음성이라도 10개가 넘는 여러 관절에 발생한 관절염이 6주 이상 지속되면 (총점 6점이므로) 류마티스관절염으로 분류 및 진단할 수 있습니다. 따라서, 병원에서는 관절 증상에 대한 평가, 자가항체검사와 염증수치검사 결과, 방사선 사진 소견 등 다양한 정보를 검토하여 류마티스관절염을 진단합니다.
조기 진단을 위하여점검하여 보실 수 있는, 류마티스관절염의 특징을 이용한, 자가 체크리스트는 아래와 같이 정리하여 볼 수 있으며 아래 3가지 중 하나라도 있으면 병원에서 정확한 평가를 받길 바랍니다.


  • 첫째, 손가락, 손목 및 발가락 관절이 아프면서 관절 마디도 붓는다
  • 둘째, 2번째 부터 5번째 손허리손가락관절 혹은 발허리발가락관절을 동시에 누르면 아프다
    손허리손가락관절 누르기 발허리발가락관절 누르기
  • 셋째, 관절부위 조조경직감이 30분~1시간 이상 지속된다


류마티스관절염은 조기에 치료하는 것이 중요

류마티스관절염의 치료에서 조기 진단과 함께 조기 치료가 매우 중요합니다. 류마티스관절염 치료 목적은 관절 염증 정도를 최대한 조절하여 (관해 상태라고 함) 관절 파괴를 억제하거나 지연하는 것입니다. 관절손상은 비가역적이며 누적되기 때문에, 관절염증이 남아 있는 한 관절 파괴는 계속 진행하고 결국 일상 생활에 필요한 관절 기능을 유지할 수 없게 됩니다. 류마티스관절염 초기에서 관절통은 주로 염증에 의하여 발생하지만 관절 구조가 파괴된 진행된 상태에서는 비가역적인 관절 손상이 관절통의 원인으로 작용하므로 아무리 염증이 잘 조절되어도 관절통이 없어지지 않습니다.
따라서 관절 파괴가 진행하기 전에 염증이 잘 조절된 관해상태가 지속적으로 유지되도록 치료한다면, 류마티스관절염에 의한 관절 및 관절 이외 장기 손상은 진행하지 않아 정상적인 생활을 영위하게 됩니다. 하지만 류마티스관절염에서 치료 약물 없이 (혹은 치료 약물을 중단하여도) 관해상태가 장기적으로 지속 유지되는 경우는 그리 흔하지 않습니다. 따라서 관해 상태가 수개월 지속된다면 치료 약물을 감량하는 것을 고려하지만 치료 약물을 장기적으로 중단하는 것은 권고하지 않고 있습니다.


류마티스관절염 치료에 이용하는 약물

비스테로이드성 항염제 (소염진통제)
  • 염증 억제 효과가 빠르게 나타남
  • 류마티스관절염 진행 혹은 염증으로 인한 관절 손상을 억제하지 못함
저용량의 글루코코르티코이드제제 (스테로이드)
  • 염증 억제 효과가 빠르게 나타남
  • 관절염으로 인한 관절 손상을 억제하지만 여려 부작용으로 인하여 가능한 장기적 사용은 피하여야 함
항류마티스약제
  • 효과가 빠르게 나타나지 않는 단점이 있으나 류마티스관절염 진행을 억제하며 류마티스관절염과 관련된 사망을 감소시킴
  • 관절염으로 인한 관절 손상을 억제하지만 여려 부작용으로 인하여 가능한 장기적 사용은 피하여야 함
  • 항류마티스약제는 조기에 치료를 시작할수록 치료 결과가 좋기 때문에 조기 투약이 중요함
  • 부작용이 전혀 없는 약제가 아니며 장기적인 투약을 하여야 하고 환자마다 반응이 다르므로 반드시 전문의와 의논한 뒤에 약제를 결정해야 함

류마티스관절염 치료에 이용하는 약물은 첫째 비스테로이드성 항염제 (소염진통제), 둘째 저용량의 글루코코르티코이드제제 (스테로이드), 셋째 항류마티스약제 3가지로 구분할 수 있습니다. 비스테로이드성 항염제와 글루코코르티코이드제제는 염증 억제 효과가 빠르게 나타나는 장점이 있으나 비스테로이드성 항염제는 류마티스관절염 진행 혹은 염증으로 인한 관절 손상을 억제하지 못합니다. 반면에 저용량의 글루코코르티코이드제제는 관절염으로 인한 관절 손상을 억제하지만 여려 부작용으로 인하여 가능한 장기적 사용은 피하여야 합니다. 항류마티스약제는 효과가 빠르게 나타나지 않는 단점이 있으나 류마티스관절염 진행을 억제하며 류마티스관절염과 관련된 사망을 감소시킵니다. 또한, 항류마티스약제는 조기에 치료를 시작할수록 치료 결과가 좋기 때문에 조기 투약이 중요합니다. 류마티스관절염 진단 후 첫번째로 투약을 권고하는 항류마티스약제인 메토트렉세이트 (methotrexate, MTX)는 1988년에 미국 FDA에서 류마티스관절염 치료약으로 승인되었습니다. 또한 1999년 사용하기 시작한 새로운 개념의 항류마티스약제인 생물학적 제제는 류마티스관절염에서 작용하는 대표적 염증 물질인 종양괴사인자 알파 (TNFα), 인터루킨 6 (IL-6) 등을 차단하는 항체, 자가항체를 만드는 B 세포 차단하는 항체, 면역세포 사이의 상호 작용을 조절하는 항체 등이 있습니다. 최근에는 면역세포 내 활성 신호를 억제하는 경구 약제가 개발되어 치료에 사용되고 있습니다. 하지만 항류마티스약제는 부작용이 전혀 없는 약제가 아니며 장기적인 투약을 하여야 하고 환자마다 반응이 다르므로 반드시 전문의와 의논한 뒤에 약제를 결정하여야 하며 효과와 부작용에 대한 적절한 모니터링을 하여야 합니다.


균형있는 운동으로 류마티스관절염 관리하세요

류마티스관절염 환자는 균형있는 휴식과 운동이 필요합니다. 통증이 심한 급성기에는 활동과 운동을 줄여야 하지만 관절을 전혀 사용하지 않으면 관절이 굳어지므로 운동을 하여야 합니다. 일상적으로 관절이 움직일 수 있는 범위에서 완전히 굽혔다 펴는 운동을 하루에 3~4회 이상 함으로써 관절 운동범위를 유지할 수 있습니다. 관절 종창이 가라앉고 통증이 감소하면 운동강도를 점차적으로 늘려가며 근육 강화운동과 유연성 운동을 합니다.
일상생활에서는 관절 보호를 위해 크고 튼튼한 관절을 많이 이용하고 작은 관절의 사용은 피하는 것이 좋습니다. 예를 들어 장바구니를 들 때 손가락으로 드는 대신 팔에 걸거나 바구니 대신 바퀴달린 작은 수레를 이용하는 것이 좋고 열쇠를 이용할 때 열쇠손잡이를 크게 하여 손가락이 아닌 손바닥으로 잡을 수 있게 하여 손가락 관절의 무리를 피해야 합니다. 병이나 캔을 열 때도 손가락에 무리가 가지 않게 손바닥으로 열거나 보조기구를 사용하는 것이 좋습니다. 이 밖에도 여러 가지 방법을 이용하여 관절을 보호하고 에너지 소비를 줄여 피로를 방지할 수 있습니다.


장보는 여자

류마티스관절염은 적절한 치료를 하지 않으면 관절염증으로 돌이킬 수 없는 관절 손상이 발생합니다. 또한 폐, 심장, 혈관 등 중요한 장기에 침범한 경우 병의 경과가 좋지 않아 수명이 단축되기도 합니다. 더군다나 진행 상태보다 조기에 항류마티스약제가 투약될 수록 치료 경과가 좋고 이에 따라 약물 복용도 최소화할 수 있습니다. 따라서 의심되는 증상이 있으면 전문의에게 조기 진단을 받고 적절한 치료를 받는 것이 매우 중요합니다.


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